Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 6 )

Острый гнойный необструктивный бронхит, средней степени тяжести.

Общие клинические проявления острого бронхита

1.  Начало заболевания острым бронхитом трудно отличить от течения острой респираторной инфекции, однако наличие кашля длительностью более 5 дней, может указывать на развившейся острый бронхит.

2.  синдром общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности,

3.  появление сухого кашля на 1-2 сутки заболевания, который может быть со скудной и трудноотделяемой мокротой,

4.  синдром лихорадки от субфебрильной до фебрильной,

5.  синдром поражения дыхательных путей, который характеризуется одышкой, болями за грудиной;

6.  на 2-3 сутки характер кашля меняется, становится более мягким, влажным, улучшается отхождение мокроты (слизистого характера),

7.  возможен бронхообструктивный синдром различной степени выраженности,

8.  при присоединении суперинфекции мокрота становится слизисто-гнойного характера, нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации.

Особенности клинических проявлений острого бронхита в зависимости от этиологического фактора, его вызывающего

К общим клиническим проявлениям (синдромам) острого бронхита, присоединяются некоторые особенности течения заболевания в зависимости от этиологического фактора, который вызвал данный патологический процесс, что может несколько прояснить этиологическую картину заболевания.

Острый бронхит, вызванный вирусом гриппа

В первые 1-2 дня симптомы бронхита отсутствуют. Затем появляется влажный кашель, в отделяемой мокроте могут быть прожилки крови. Характерны некротические и дегенеративные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов большого и среднего калибров, нередко бронхит протекает по типу панбронхита с выраженным перибронхитом. В развитии бронхита имеет существенное значение присоединение вторичной микрофлоры (суперинфекция). Температура тела – 38ОС и выше, степень тяжести – средней и тяжелой, в ОАК можно выявить нормоцитоз, лейкопению со сдвигом влево, иногда - моноцитоз.

Острый бронхит вызванный Mycoplasma pneumoniae

Острый бронхит данной этиологии чаще всего встречается при эпидемических вспышках заболеваний, вызванных Mycoplasma pneumoniae, которые появляются один раз в 4-5 года, чаще заболевают молодые лица. Характеризуется поражением всех отделов респираторного тракта (фарингит) с преимущественным вовлечением мелких бронхов, характерны миалгии, астения, а также внелегочные осложнения.

Острый бронхит вызванный Chlamydophila pneumoniae

Синдром интоксикации умеренно выражен, субфебрильная температура, поражение респираторного тракта – трахеобронхит сопровождается фарингитом и ларингитом. Другими клиническими проявлениями могут быть охриплость или осиплость голоса, постоянный кашель, который долго остается сухим, а затем с отхождением слизистой мокроты. Характерно течение легкой или средней степени тяжести, нормоцитоз, увеличение СОЭ.

Острый бронхит вызванный Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis

Первые период – «катаральный», проявляется нарастанием симптомов бронхита и не имеет отличительных особенностей. Второй период называется «конвульсивный» и характеризуется - приступами кашля, которые возникают внезапно в виде пароксизмов и сопровождаются репризами. Третий период – «терминальный», все явления острого бронхита проходят.

Особенности течения острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста и у беременных женщин аналогичны таковым при заболевании острыми респираторными инфекциями.

Особенности течения периода выздоровления после острого бронхита

При благоприятном течении острого бронхита кашель длится 10-20 дней, если кашель продолжается более 3 недель, то под этим следует понимать такой феномен, как «постинфекционный кашель».

Понятие «постинфекционный кашель» ассоциируется как вариант подострого (затяжного) процесса на фоне вирусной или атипичной инфекции (встречается у 25-50 % пациентов), который самостоятельно проходит. Необходимо отметить, что это понятие определяется при условии отсутствия патологических изменений при рентгенографическом исследовании легких и исключения внегоспитальной пневмонии.

Если «постинфекционный кашель» длиться более 8 недель, то данное диагностическое предположение является неправильным, что должно ориентировать врача амбулаторно-поликлинического звена на проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями со схожей симптоматикой.

Дифференциальная диагностика острого бронхита

Дифференциальная диагностика острого бронхита должна проводиться с внегоспитальной пневмонией, а так же с хроническими обструктивными заболеваниями легких, тромбоэмболией легочной артерии и хронической сердечной недостаточностью и другими патологическими процессами со сходной клинической симптоматикой.

Заболевание	Дифференциальный диагноз
ОРИ	Кашель продолжительностью более 5 дней указывает на развитие острого бронхита
Внегоспитальная пневмония	Вероятность развития внегоспитальной пневмонии увеличивается при: лихорадка выше 38оС, одышка более 24 дыхательных движений в минуту, тахикардия более 100 ударов в минуту, при аускультации наличие крепитаций или звонких влажных хрипов на локализованном участке легкого, рентгенографические данные, лейкоцитоз и С-реактивный белок.
Хронические обструктивные заболевания легких	Бронхиальная астма становится наиболее вероятной при непродолжительном кашле в сочетании со следующими признаками, а именно: хрипы над легкими, удлиненный выдох, курение в настоящем или в прошлом, аллергические реакции в анамнезе, женский пол, что является показанием для проведения исследования функции внешнего дыхания. У пациентов со стойким кашлем можно предполагать кашлевой вариант бронхиальной астмы, при сочетании следующих признаков усиление кашля в ночное время, после физической нагрузки или пребывания в холоде.
Тромбоэмболия легочной артерии	Анамнез – отсутствие эпизодов тромбоза глубоких вен или периодов эмболии ветвей легочной артерии, объективно - отсутствие признаков тромбоза глубоких вен, не было длительной иммобилизации, которое предшествовало заболеванию давностью 4 недели, отсутствие злокачественных новообразований, тахикардии более 100 ударов в минуту, кровохарканья, указывают на малую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.
Хроническая сердечная недостаточность	Часто наблюдается у лиц старше 60-65 лет, периферические отеки, ортопноэ, указания на сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, а так же приступы «сердечной астмы» в прошлом, указывают на хроническую сердечную недостаточность.

При обращении пациента с жалобами на кашель врачу амбулаторно-поликлинического звена необходимо выявить не только длительность кашля, но и другие клинические и анамнестические данные, на основании которых можно сделать диагностическое предположение, а именно (цитируется по , 2006):

Причины острого кашля (до 3 месяцев):

острые респираторные инфекции, острый бронхит; коклюш; пневмония и плеврит, вдыхание различных раздражающих веществ: дым, пыль, газы, аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных путей или содержимого желудка.

Причины хронического кашля (более 3 месяцев):

хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, бронхоэктазии, инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе, паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, абсцесс легкого, сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты, сердечная недостаточность, нежелательные эффекты при приеме лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, психогенный и рефлекторный кашель.

Непродуктивный кашель наблюдается:

заболевания верхних дыхательных путей, вдыхание раздражающих веществ, бронхиальная астма; аспирация, рак легкого, плеврит, интерстициальные заболевания легких, туберкулез легких, сердечная недостаточность, коклюш, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Продуктивный кашель наблюдается:

хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктазы, пневмонии, рак легкого, абсцесс легкого, туберкулез.

Диагностические ориентиры при наличии кашля: длительность кашля (острый, хронический); профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение); предшествующая инфекция дыхательных путей; признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.); выделения из носа; изжога и отрыжка; заболевание сердца; внелегочные злокачественные опухоли; лихорадка; отделение мокроты и ее характер; прием лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы).

Наиболее важные диагностически значимые признаки при кашле: признаки бронхиальной обструкции; признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей; острые респираторные вирусные инфекции; признаки дыхательной недостаточности; признаки сердечной недостаточности; признаки атопии, респираторной аллергии; признаки гастроэзофагеального рефлюкса; признаки поражения придаточных пазух носа; признаки вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств.

Лечение острого бронхита, рекомендации по целесообразности проведения

антибиотикотерапии

Лечение острого бронхита вирусной этиологии существенно не отличается от лечения острых респираторных инфекций, принципы которого были рассмотрены в соответствующем разделе.

Определенные трудности для врача амбулаторно-поликлинического звена при остром бронхите, представляют собой решение вопроса о необходимости назначения антибиотиков. Эта общепризнанная проблема имеет ряд сложностей, которые связаны с укоренившимся мнением среди врачей и пациентов о том, что «кашель а значит - бронхит необходимо лечить антибиотиками», и пациенты могут начать самолечение антибиотиками или «требовать» от врача их назначения.