В патогенезе внегоспитальной пневмонии можно выделить четыре основных патогенетических механизма, первые два из которых являются наиболее часто встречающимися:
Механизм, основанный на микроаспирации содержимого ротоглотки
Возбудители пневмонии, такие как Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Legionella spp., грамотрицательная микрофлора, вирусы гриппа и др., встречаются на поверхности ротоглотки у здоровых лиц и, при воздействии благоприятных факторов, могут приводить к развитию заболевания.
Микроаспирация содержимого ротоглотки наблюдается у 1/3 здоровых лиц (преимущественно во сне), и, в свою очередь, ряд физиологических механизмов способствует обеспечению стерильности нижних дыхательных путей (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный транспорт, система иммуноглобулинов и активность альвеолярных макрофагов).
К причинам, которые могут нарушать и/или преодолевать естественные механизмы защиты, можно отнести:
- острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, хронические обструктивные заболевания легких, лечение иммуносупрессивными препаратами (глюкокортикостероиды, цитостатики), снижение концентрации IgA, снижение напряженности иммунитета, развитие дисбактериоза по причине необоснованного назначения антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях и остром бронхите, что приводит к гибели естественной микрофлоры с колонизацией ротоглотки патогенными штаммами микроорганизмов.
Кроме того, при этом патогенетическом механизме отдельную роль может играть факт микроаспирации значительного количества патогенной микрофлоры или микроаспирация небольшого количества высоковирулентного штамма микроорганизма даже при нормальном функционировании естественного защитного барьера нижних дыхательных путей.
Воздушно-капельный путь проникновения микроорганизмов
Механизм, основанный на вдыхании аэрозоля, который содержит вирулентные микроорганизмы, больше всего этот путь характерен для проникновения в нижние дыхательные пути облигатных возбудителей (например, Legionella spp.).
Гематогенный и лимфогенный пути распространения микроорганизмов
Путь гематогенной диссеминации редкий, но может быть актуален при развитии пневмонии в следующих случаях: при эндокардите трикуспидального клапана, при сепсисе, при применении внутривенных инъекций, у наркоманов, септическом тромбофлебите тазовых вен и др. (например, Staphylococcus spp.).
Лимфогенный путь распространения возбудителей может быть у ослабленных больных при снижении кислотообразующей функции желудка, что способствует колонизации желудочно-кишечного тракта патогенной микрофлорой.
Инфицирование легочной ткани из соседних пораженных органов
Непосредственное попадание вирулентных микроорганизмов из очага воспаления, например, при ранениях грудной клетки, абсцессе печени и др.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов с подозрением на острую внегоспитальную пневмонию
В амбулаторно-поликлинических условиях врачу в короткие сроки необходимо определиться с наличием или отсутствием у пациента диагноза «пневмония», что будет влиять на дальнейшую тактику его ведения.
При этом врач должен опираться на данные анамнеза, данные объективного исследования (перкуссия, аускультация), на данные рентгенологического исследования легких и лабораторные данные.
Хотелось бы отметить, что применением этих методов диагностики врач амбулаторно-поликлинического звена определяет «внегоспитальную пневмонию», как синдромный диагноз, а нозологическим он становится только после выявления этиологического фактора, который вызвал данное заболевание, т. е. идентификация возбудителя в условиях стационара.
В этой связи на догоспитальном этапе остается «условным» деление на типичную и атипичную пневмонию, т. к. клинические и рентгенологические составляющие диагноза достаточно вариативны.
В клинике острой внегоспитальной пневмонии выделяется ряд клинических проявлений, встречаемость которых может изменяться в зависимости от этиологического фактора, который вызвал развитие внегоспитальной пневмонии, от индивидуальных особенностей пациента и от других факторов.
Вследствие этого необходимо отметить, что для пневмонии не существует патогномоничных клинических проявлений, а также их сочетаний, что указывает на определенные трудности в диагностике данного заболевания.
В этой связи придается важное клиническое значение рентгенографическому исследованию легких как в плане диагностики пневмонии, так и при дифференциальной диагностике с заболеваниями со сходной симптоматикой.
Наличие «классических» признаков пневмонии, таких как: острое начало с высокой лихорадкой, проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации, кашля с мокротой и болями «в груди», может и не быть, что характерно для пожилых больных, ослабленных больных, атипичных пневмоний.
То же можно сказать и про физическое обследование пациента, при котором «классически» могут выявляться: притупление перкуторного звука над очагом предполагаемого воспаления, при аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, инспираторные крепитации, локально бронхиальное дыхание, кроме того - усиление голосового дрожания и бронхофонии.
Считается, что у 20 % пациентов объективные данные при внегоспитальной пневмонии могут отсутствовать, а у некоторых больных - быть иными. Однако необходимо отметить, что для пневмонии характерна односторонняя локализация процесса (т. е. характерна односторонняя локализация выявляемых данных перкуссии и аускультации легких), т. к. развитие первичных двусторонних пневмоний, встречается значительно реже развития одностороннего процесса.
Внегоспитальные пневмонии, где «запускным» механизмом являяются вирусы (интерстициальные пневмонии) с последующим «присоединением» бактериальной флоры, по клинической картине не отличаются от первичной бактериальной внегоспитальной пневмонии, за исключением того, что началу заболевания предшествуют проявления острой респираторной инфекции.
При инфицировании пандемическим гриппом А H1N1 2009 существует большая вероятность развития внегоспитальной пневмонии, которая характеризуется быстрым прогрессированием симптоматики, примесью крови в мокроте и проявляется как тяжелая геморрагическая вирусная пневмония с резко выраженным интерстициальным воспалением, обширными альвеолярными поражениями и сопутствующим тромбозом легочных сосудов, быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, а также присоединением бактериальной микрофлоры (микст-инфекция).
По рекомендациям и соавт. (2006), у врача на амбулаторно-поликлиническом этапе должны вызывать подозрение в плане развития пневмонии пациенты, которые предъявляют жалобы на лихорадку с кашлем, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.
Кроме того, частыми жалобами, которые предъявляют пациенты, может быть немотивированная слабость, быстрая утомляемость, сильное потоотделение ночью.
Несмотря на вышеперечисленные особенности установления диагноза «внегоспитальная пневмония» по сочетанию или отсутствию основных клинико-инструментальных и лабораторных признаков заболевания, индивидуальная вероятность наличия пневмонии у пациента может рассматриваться как «определенный диагноз пневмонии», «неточный/неопределенный диагноз пневмонии» и «маловероятный диагноз пневмонии».
Клинические, рентгенологические и лабораторные критерии диагностики внегоспитальной пневмонии
(приведено по и соавт., 2006)
Диагноз | Рентгенологические признаки | Физические признаки | Острое начало, Т > 38,0о С | Кашель, мокрота | Лейкоцитоз (>10х109/л) и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%) |
Определенный | + | любые два критерия | |||
Неточный/ неопределенный | - | + | + | + | +/- |
Маловероятный | - | - | + | + | +/- |
Согласно представленной таблице диагноз «пневмония» является определенным при наличии рентгенологической картины и сочетания любых двух из четырех критериев: наличие перкуторно/аускультативной картины, острого начала с высокой лихорадкой, кашля с мокротой или лабораторных показателей.
Диагноз «пневмония» остается неточным/неопределенным при отсутствии рентгенологических изменений, но при наличии сочетания других перечисленных признаков.
Маловероятным считается диагноз «пневмония» при отсутствии рентгенологической и перкуторно/аускультативной картины при наличии сочетания остальных перечисленных признаков.
Важно помнить, что выявление затемнения на рентгенограмме легких, при отсутствии клинической и перкуторно/аускультативной картины пневмонии, должно ориентировать врача на проведение диффдиагностики с другими заболеваниями, при которых на рентгенограмме выявляются очагово-инфильтративные изменения.
В этом плане необходимо учитывать следующее: что изменения при рентгенологическом исследовании легких могут наблюдаться при разнообразных патологических процессах, которые можно разделить на инфекционные и неинфекционные причины изменений на рентгенограмме. К инфекционным причинам очагово-инфильтративных и других патологических изменений в легких относятся: туберкулез, изменения на фоне вирусных инфекций (эпидемический грипп, аденовирус), паразитарные инвазии (например, эхинококковые кисты) и др.
С диффдиагностической точки зрения важным являются неинфекционные причины очагово-инфильтрационных изменений в легких, которые, согласно Р. Хэгглину (1993), можно разделить на (с изменениями и дополнениями):
1. Новообразования:
· Первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака),
· Эндобронхиальная опухоль с развитием постобструктивной пневмонии,
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
