Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 9 )

·  Эндобронхиальные метастазы,

·  Аденома бронха редко (доброкачественная опухоль),

·  Лимфома и др.

2.  Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, у лиц с вероятностью глубокого венозного тромбоза:

·  Варикозная болезнь,

·  Беременность,

·  Застойная сердечная недостаточность,

·  Тучность,

·  Длительный период иммобилизации и постельный режим,

·  Состояние после хирургических вмешательств и травм и др.

3. Иммунопатологические заболевания:

·  Системные васкулиты: гранулематоз Вегенера, некротизирующий гранулематозный васкулит, синдром Гудпасчера,

·  Волчаночный пневмонит,

·  Аллергический бронхолегочный аспергиллез,

·  Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (у пациентов 60 и более лет),

·  Идиопатический легочный фиброз,

·  Эозинофильная пневмония,

·  Бронхоцентрический гранулематоз и др.

4. Прочие заболевания (патологические состояния)

·  Ателектазы (резорбционные, компрессионные),

·  Легочные кисты,

·  Лекарственная (токсическая) пневмония, например, при лечении метотрексатом, кордароном,

·  Аспирация инородного тела,

·  Пневмокониозы,

·  Саркоидоз,

·  Легочный альвеолярный протеиноз,

·  Липоидная пневмония,

·  Бензиновая пневмония,

·  Интерстициальный фиброз легких Хаммана-Рича,

·  Диафрагмальная грыжа и др.

Особенности внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, ошибки при диагностике заболевания

У лиц пожилого и старческого возраста существуют некоторые особенности клинических проявлений и течения внегоспитальной пневмонии. По этиологии внегоспитальной пневмонии у данного контингента лиц и у лиц молодого возраста особых отличий не наблюдается. Этиология внегоспитальной пневмонии у пожилых лиц в зависимости от клинической ситуации приведена по B. Cunha, 2001.

Определенные трудности при диагностике внегоспитальных пневмоний наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. К ведущим возрастным особенностям, для данного контингента лиц, можно отнести следующее:

·  часто неярко выраженную клиническую картину заболевания,

·  снижение физической активности,

·  наличие сопутствующей патологии, что способствует не только усугублению течения пневмонии, но и создает дополнительные диагностические трудности вследствие «накладывания» свойственной для сопутствующей патологии симптоматики на клиническую картину внегоспитальной пневмонии,

·  выраженная одышка,

·  частая спутанность сознания, дезориентация, заторможенность и др.

Среди диагностических ошибок у лиц пожилого и старческого возраста преобладает гипердиагностика внегоспитальной пневмонии: ошибочно принимается синдром лихорадки за проявления пневмонии у пожилых лиц с внелегочной инфекцией, новообразованиями и другой патологией.

Кроме того, за клинические проявления внегоспитальной пневмонии ошибочно принимаются влажные хрипы (чаще выслушиваемые локально), эти аускультативные феномены традиционно считаются патогномоничными для пневмонии, что являются ошибочно «определяющими» диагноз при отсутствии других клинических проявлений данного заболевания, т. к. схожая аускультативная картина у пожилых людей может быть присуща другим заболеваниям или клиническим состояниям (например, застойная сердечная недостаточность, альвеолиты и др.).

Существует вероятность «пропуска» внегоспитальной пневмонии при наличии выраженного болевого синдрома в грудной клетке у пожилого человека вследствие развития плеврита. Данные проявления врачом могут рассматриваться как часто встречающаяся у данного контингента патология, а именно: стенокардия, инфаркт миокарда, межреберная невралгия, проявление холецистита и др.

У лиц пожилого и старческого возраста, довольно часто одним из сопутствующих заболеваний является дисциркуляторной энцефалопатии на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или смешанного происхождения. Развитие синдрома общей инфекционной интоксикации и гипоксии при пневмонии способствует усугублению проявления данного заболевания, что может приводить к заторможенности, спутанности сознания, дезориентации, и, вследствие этого, установлению ошибочного диагноза «инсульт», что приведет к «пропуску» внегоспитальной пневмонии.

По причине вышеперечисленных особенностей часто происходит гипердиагностика пневмоний или «пропуск» пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, если пневмония протекает «под маской» другого заболевания (приводится по , 2003).

Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: причины диагностических ошибок

Гипердиагностика пневмонии
Клинические признаки = Ошибочный диагноз	Окончательный диагноз
Лихорадочный синдром = Пневмония	Грипп, острые респираторные вирусные инфекции, гайморит, рожа, пищевая токсикоинфекция, холецистит, пиелонефрит, простатит, сепсис, злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания
Влажные хрипы в легких = Пневмония	Застойная сердечная недостаточность, альвеолиты
Инфильтративные изменения при рентгенографии = Пневмония	Первичные или метастатические опухоли, туберкулез легких, альвеолиты
Пневмония «под маской другого» заболевания
Клинические признаки = Ошибочный диагноз	Окончательный диагноз
Болевой синдром = инфаркт миокарда, перфоративная язва, кишечная непроходимость, холецистит, межреберная невралгия, почечная колика	Пневмония
Спутанность сознания = инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия	Пневмония

Из перечисленный диагностических ошибок наиболее клинически значимой является «пропуск» внегоспитальной пневмонии по причине дальнейшей неправильной тактики ведения пациентов (несвоевременность госпитализации) и отсрочки необходимой антибактериальной терапии, что может негативно сказаться не только на течении заболевания, но и неблагоприятно повлиять на прогноз.

Одним из важных методов диагностики и дифференциальной диагностики внегоспитальных пневмоний является рентгенографическое исследование легких. Особых отличий в рентгенологической диагностике внегоспитальной пневмонии между возрастными группами нет. Однако, по данным A. Fein и соавт. (1999), у лиц пожилого возраста может определяться на рентгенограмме легких инфильтрация, но без проявлений синдрома лихорадки и лейкоцитоза. Зависимость рентгенологической картины от предполагаемой микрофлоры приведена по H. Zackon (2000).

Лабораторные данные при внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста играют аналогичную диагностическую роль как и у молодых пациентов с данным заболеванием.

Врачу амбулаторно-поликлинического звена в своей работе необходимо учитывать ряд клинических проявлений внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, которые не имеют особых отличий от молодых пациентов, однако несут в себе непосредственное клинико-диагностическое значение (приведено по , 2003).

·  Острое начало заболевания наблюдается у около половины больных.

·  Постепенное начало заболевания часто встречается у пожилых лиц с хроническими обструктивными заболеваниями легких и застойной сердечной недостаточностью.

·  Озноб выявляется у 1/3 пациентов.

·  Наиболее частыми клиническими проявлениями внегоспитальной пневмонии являются: повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты.

·  У 3-5 % больных кашель и отделение мокроты не наблюдается.

·  Укорочение перкуторного звука встречается при долевых пневмониях и развитии парапневмонического плеврита.

·  При аускультации чаще всего выслушиваются ограниченные влажные хрипы, сухие хрипы, ослабленное дыхание над очагом предполагаемого воспаления; реже отмечаются следующие аускультативные феномены - бронхиальное дыхание и крепитации.

Клинические проявления внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста имеют ряд особенностей, которые следует учитывать врачу амбулаторно-поликлинического звена при работе с данной возрастной категорией пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста, в сравнении с молодыми, чаще встречаются следующие клинические проявления, представленные в порядке убывания встречаемости: одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания возникают вследствие синдрома общей инфекционной интоксикации с нарушением кровообращения.

Рекомендуются три сочетания клинических признаков, при которых необходимо исключение внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста:

·  Повышение температуры тела, одышка, лейкоцитоз.

·  Повышение температуры тела, спутанность сознания, лейкоцитоз.

·  Одышка, спутанность сознания, лейкоцитоз.

Особенности внегоспитальной пневмонии при беременности,

ошибки при диагностике заболевания

Распространенность заболеваемости внегоспитальной пневмонией среду беременных женщин не отличается от заболеваемости у других контингентов населения (при сопоставлении заболеваемости по полу и возрасту). Тем не менее, известно, что существуют некоторые особенности внегоспитальной пневмонии у беременных, которые касаются предрасполагающих факторов риска и характера течения данного заболевания.

Врачу амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо учитывать тот факт, что у беременных вероятность более тяжелого течения внегоспитальной пневмонии выше, а именно - отмечается более высокий риск, чем в основной популяции, развития осложнений: например, увеличивается риск развития эмпиемы, бактериемии и других осложнений данной патологии.

Заболевание женщины внегоспитальной пневмонией не является поводом для прерывания беременности. Однако, необходимо помнить, что внегоспитальная пневмония может также приводить к развитию акушерско-гинекологических осложнений, таких как преждевременные роды и инфицирование плода, недоношенность плода, гипотрофия плода, гипоксия плода и самопроизвольное прерывание беременности.