Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 7 )

В свою очередь, эта проблема тесно переплетается еще с двумя важными проблемами, а именно: развитием резистентности микроорганизмов к антибиотикам и побочными эффектами препаратов при их применении.

Поэтому в своей работе врачу амбулаторно-поликлинического звена необходимо учитывать следующие рекомендации при решении вопроса о целесообразности антибиотикотерапии при остром бронхите: применение антибиотиков может считаться оправданным:

при предполагаемом или выявленном инфицировании Bordetella pertusssi и Bordetella parapertussis (в первые две недели заболевания), при предполагаемом или выявленном инфицировании Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, лицам старше 65 лет с сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, неврологические и/или психические заболевания и др.), взрослым пациентам с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время, при выявлении у пациента феномена «постинфекционного кашля» применение антибиотиков не показано по причине отсутствия доказательства инфекционного происхождения данного феномена.

Кроме того, существует еще ряд рекомендаций, которые могут быть полезны при работе с больными острым бронхитом:

нет убедительных данным об эффективности (особой необходимости) проводимой антибиотикотерапии у больных острым бронхитом, которые курят или курили в прошлом, считается, что у больных острым бронхитом нецелесообразно применять антибиотики, которые обладают широким спектром действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат), при обращении пациентов с острым бронхитом, у которых нет показаний для проведения антибиотикотерапии, необходимо объяснить больному нецелесообразность ее проведения, в работе с больными острым бронхитом, которые «настаивают на антибиотикотерапии», отработать тактику «отсроченного назначения антибиотиков», т. е. не применять антибиотики сразу, а начать их применение, если не будет клинического улучшения или, наоборот, наступит ухудшение состояния при 3-7 дневном лечении без применения антибиотиков, необходимо рекомендовать для применения при остром бронхите, вместо антибиотиков системного действия, антибиотики местного действия (например, фузафунгин, синонимы фюзафюнжин, биопарокс), которые, кроме антибактериального, еще обладают противовоспалительным действием и не имеют побочных эффектов.

В плане «антибиотиков выбора» при лечении острого бронхита микоплазменной или хламидийной этиологии можно предложить следующую схему: антибиотики первого ряда - макролиды (эритримицин, рокситромицин, спирацицин, джозамицин и др.) или доксициклин (юнидокс-салютаб), фузафунгин; антибиотики второго ряда – амоксициллин/клавуланат (аугментин) или цефалоспорины II и выше генерации.

Экспертиза временной нетрудоспособности

При легкой форме острого бронхита количество дней временной нетрудоспособности составляет 5-7 суток, при остром бронхите средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести - 8-14 суток.

Диспансеризация

Лица, переболевшие острым бронхитом без обструкции, состоят на диспансерном учете 6 месяцев с наблюдением в 1, 3 и 6 месяц. В случаях острого бронхита с обструкцией проводится диспансерное наблюдение с кратностью осмотров 3-6 раз в год.

Профилактика

Закаливание, предупреждение острых респираторных заболеваний, санация хронических очагов инфекции, отказ от курения, избегать переохлаждений.

ОСТРЫЕ ВНЕГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Пневмония (J10.0-J18.9) - это заболевание, которое характеризуется острым началом, синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом лихорадки, очаговым поражением структурных компонентов лёгочной ткани и накоплением воспалительного экссудата в альвеолах (что выявляется физическими и рентгенологическими методами), а также характеризуется внелёгочными проявлениями.

Эпидемиология

Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания во всем мире. Кроме того, пневмонии занимают четвертое место по причинам смерти, а по причинам смерти от внутрибольничных инфекций данная патология занимает первое место. В Республике Беларусь ежегодно пневмонией заболевает от 35 до 60 тысяч человек, из них умирает около 1 тысячи человек, около 50 % умерших - лица трудоспособного возраста.

Число смертельных случаев, наименьшее у лиц молодого и среднего возраста (около 5 %). В то время как, у лиц старше 60 лет смертность достигает 15-30 %.

Данный факт наблюдается по причине того, что у лиц пожилого возраста имеются в наличии сопутствующие заболевания, которые способствуют утяжелению течения пневмонии, а именно: сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, патология сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, заболевания, которые способствуют развитию застойной сердечной недостаточности, патология печени и почек, злоупотребление алкоголем, курение и другая сопутствующая патология.

Существует еще ряд важных проблем, связанных с внегоспитальной пневмонией, которые являются значимыми для практического здравоохранения.

Этиология, факторы риска, предрасполагающие к развитию пневмонии, варианты классификации и патогенез заболевания

Пневмонии могут быть вызваны различными этиологическими агентами бактериальной, атипичной, вирусной, грибковой и смешанной микрофлорой. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, которые могут вызывать развитие внегоспитальной пневмонии. Основными этиологическими факторами, которые вызывают внегоспитальные пневмонии, являются: Streptococcus pneumoniae*, Mycoplasma pneumoniae*, Chlamydophila pneumoniae*, Hemophilus influenzae*, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Moraxella (Branchamella) catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, вирусы (грипп, аденовирус, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус и др.).

Примечание. *Основные возбудители внегоспитальной пневмонии

В плане индивидуального риска развития внегоспитальной пневмонии можно выделить ряд факторов риска, которые не только способствуют увеличению вероятности развития данной патологии, но которые и могут серьезно усугубить течение заболевания, и, кроме того, отрицательно влиять на прогноз исхода острой внегоспитальной пневмонии.

К факторам риска, которые могут предрасполагать пациента к развитию острой внегоспитальной пневмонии, можно отнести следующие клинические состояния, поведенческие и другие предрасполагающие к заболеванию факторы риска (данные приведены по J. G. Bartlett, 1997 и и соавт., 2006 с изменениями и дополнениями):

острые респираторные вирусные инфекции (например, эпидемический грипп), острый бронхит, курение, несанированная полость рта, несоблюдение гигиены полости рта, злоупотребление алкоголем, инъекционные наркоманы, пациенты, получающие внутривенные инъекции, заболевание пневмонией в анамнезе, пожилой возраст, предшествующий длительный постельный режим, наличие сахарного диабета, хронические обструктивные заболевания легких, недостаточность кровообращения, заболевания, протекающие с застойными явлениями по малому кругу кровообращения, врожденные дефекты развития бронхопульмональной системы, работа во вредных условиях труда (действие на респираторный тракт неблагоприятных экологических и профессиональных факторов), хронические инфекции носоглотки и придаточных пазух носа и др.

Также к факторам риска можно отнести иммунодефицитные состояния, при которых у пациента существует высокая индивидуальная вероятность развития внегоспитальной пневмонии:

лица с частыми заболеваниями острыми респираторными вирусными инфекциями в анамнезе, агаммаглобулинемия, апластические анемии, ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия, лейкозы, нейтропения, состояние после трансплантации органов с последующей иммуносупрессивной терапией, химеотерапия в анамнезе, прочие заболевания, протекающие с явлениями иммунодефицита (например, системные заболевания соединительной ткани) и др.

С практической точки зрения наибольший интерес представляет собой классификация, учитывающая условия, в которых произошло заражение, что позволяет ориентировочно определиться с этиологией заболевания. Это важно в плане особенностей течения заболевания и выбора антибиотикотерапии, а именно:

1.  Внегоспитальная пневмония (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная, коммунальная) – развитие заболевания вне лечебно-профилактической организации.

2.  Госпитальная пневмония (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) - развитие заболевания в лечебно-профилактической организации.

3.  Аспирационная пневмония.

4.  Пневмония у лиц с иммунодефицитом (врожденный иммунодефицит, ятрогеннообусловленная иммуносупрессия, пневмония на фоне ВИЧ-инфекции).

Согласно , и др. (2007), данная классификация «не ориентирована на тяжесть течения пневмонии», а указывает на условия возникновения данного заболевания.

Учитывая вышеизложенные данные, под термином «внегоспитальная пневмония» (ВП) понимается (цитируется по , 2007):

Острая внегоспитальная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделения длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Примеры формулировки диагноза:

Внегоспитальная очаговая пневмония в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести. ДН1.