Острые респираторные инфекции, острый тонзиллит (ангина): амбулаторные аспекты диагностики и лечения. острый бронхит и пневмония: амбулаторные аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансеризация, первичная профилактика (стр. 4 )

1. инфекционные механизмы,

2. инфекционно-токсические механизмы,

3. нервно-рефлекторные механизмы,

4. иммунопатологические механизмы с развитием иммунопатологических заболеваний.

Эпидемиология

Источник инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний (острый тонзиллит, скарлатина, острые респираторные инфекции стрептококковой этиологии, гингивит, кариес и др.) и носители патогенных стрептококков (выздоравливающие носители, здоровые носители).

Механизмы передачи: аэрозольный механизм (разговор, кашель, чихание); алиментарным путем через пищевые продукты (по причине нарушения технологии приготовления и хранения готовой пищи).

Классификация острого тонзиллита

Принципы классификации острого тонзиллита основываются на этиологии и клинических проявлениях данного заболевания.

По этиологии: стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, фузоспирохетозный, Haemophilus influenzae, Corynebacterium haemolyticus, грибковый, смешанный и др.

По локализации: небные миндалины, боковые валики глотки, язычная миндалина, гортанный острый тонзиллит, сочетанная локализация.

По характеру воспаления: катаральный тонзиллит, катарально-фолликулярный, катарально-лакунарный, некротический.

По степени тяжести течения острого тонзиллита: легкой, средней и тяжелой степени.

По форме заболевания: первичный тонзиллит, повторный, вторичный, специфический.

По наличию осложнений: осложнения отсутствуют, наличие осложнений (тонзиллярные и метатонзиллярные).

В клинике острого тонзиллита выделяется пять основных

клинических синдромов

1. Синдром общей инфекционной интоксикации.

2. Синдром лихорадки.

3. Синдром тонзиллита.

4. Синдром регионарного лимфаденита.

5. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы (встречается у всех больных острым тонзиллитом независимо от формы заболевания и степени тяжести течения, длительность проявлений от 1 до 3 месяцев).

Клиническая картина острого тонзиллита зависит от степени тяжести течения заболевания. Критерии, которые обуславливают градацию пациентов с острым тонзиллитом по степени тяжести, важно знать врачу амбулаторно-поликлинического звена, так как на амбулаторном этапе могут проходить лечение лица с острым тонзиллитом легкой степени.

Осложнения острого тонзиллита

Тонзиллярные осложнения: перитонзиллит (флегмонозная ангина), перитонзиллярный абсцесс.

Метатонзиллярные осложнения: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит и др.

Степени тяжести острого тонзиллита

(по и соавт., 1993)

Симптомы	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
Длительность температуры	до 38оС, 2-3 суток	38,1-39оС, 4-5 суток	Более 39оС, более 6 суток
Слабость	умеренная	++	резкая
Головная боль	-	++	сильная
Боли в мышцах и суставах	-	++	+++
Озноб	-	++	+++
Нарушение сна, аппетита	-	++	+++
Гепатомегалия	-	до 1-2 суток	кратковременная
Боль в горле при глотании	незначительная	сильная	постоянная
Характер тонзиллита	катаральный	гиперемия небных дужек, язычка, миндалин, много гнойных фолликулов или наличие гнойного содержимого в лакунах	Катарально-лакунарный, некротический
Увеличение углочелюстных лимфоузлов, сантиметров в диаметре	до 1 см, безболезненные	до 1,5-2 см, выраженная болез ненность	до 2,5-3 см, резко болезненные
Лейкоциты	8-9х109/л	10-18х109/л	16-24х109/л
СОЭ	не более 12-15 мм/час	14-20 мм/час	18-30 мм/час
Сиаловые кислоты	190-210 ед.	200-280 ед.	260-350 ед.
Протеинурия	0,03-0,066 г/л кратковременно	+ -	+ -
Осадок мочи	кратковременная лейкоцитурия, эритроцитурия	+	+
Продолжительность заболевания	4-5 суток	5-6 суток	более 7 суток

Пример клинического диагноза:

Ангина, катарально-лакунарная, средней степени тяжести.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острыми респираторными инфекциями (с проявлениями фарингита, ринофаринготонзиллитом при аденовирусной инфекции), стафилококковым тонзиллитом.

Принципы дифференциальной диагностики стрептококкового острого тонзиллита со специфическими тонзиллитами: дифтерией, кандидозом ротоглотки, фузоспирохетозной ангиной (Симановского-Плаута-Венсана) и вторичными тонзиллитами: скарлатина, инфекционный мононуклеоз, туляремия, герпангина, сифилис, болезни крови (лейкоз, агранулоцитоз) и другими заболеваниями, рассматриваются при изучении этих заболеваний на соответствующих кафедрах.

Врачу амбулаторно-поликлинического звена необходимо знать общепризнанные диагностические особенности, по которым можно разграничить острый тонзиллит, который вызван бета-гемолитическим стрептококком группы А и другие заболевания, которые протекают с синдромом тонзиллита.

Клинические признаки	Стрептококковый острый тонзиллит	Нестрептококковый острый тонзиллит
Возрастные особенности	Чаще всего молодой возраст	Любой возраст
Характер дебюта заболевания	Острый	Чаще подострый
Синдром лихорадки	С первых дней заболевания отмечается фебрильная лихорадка	Преобладает субфебрильная лихорадка
При объективном осмотре ротоглотки	Гиперемия, отечность фарингеальной области и миндалин, увеличение миндалин в объеме, вариабельность характера проявления тонзиллярного синдрома	Гиперемия, отечность фарингеальной области, характера тонзиллярного синдрома чаще катаральный или не столь выраженный
Сопутствующая симптоматика	Воспалительные изменения регионарных лимфатических узлов, признаки заинтересованности сердечно-сосудистой системы	Ринит, ларингит, кашель, проявления синдрома катарального воспаления слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей, конъюнктивит, мезааденит с диареей и другая сопутствующая симптоматика
Боли в горле	К концу первых, началу вторых суток заболевания боли в горле постоянные, выраженные	Чаще боли в горле умеренные, не с первых дней заболевания
Лабораторные показатели	Выраженноя воспалительная реакция периферической крови	Может быть отсутствие воспалительной реакции крови

Опорные дифференциально-диагностические признаки

Стрептококкового острого тонзиллита

(по и соавт., 2000)

·  стрептококковыми острыми тонзиллитами преимущественно болеют люди молодого возраста,

·  характерный эпиданамнез,

·  характерно острое внезапное начало с ознобом, высокой лихорадкой, интоксикацией,

·  резкие боли при глотании,

·  увеличение миндалин за счет их воспаления, а не отека, что характеризуется неровностью их рельефа,

·  вариабельность характера острого тонзиллита - от катарального до язвенно-некротического,

·  яркая гиперемия слизистой оболочки глотки,

·  региональный лимфаденит (углочелюстной и реже переднешейный) при отсутствии полилимфоаденопатии,

·  развитие синдрома тонзиллита при отсутствии признаков катара верхних дыхательных путей,

·  резко выраженные воспалительные изменения крови.

Кроме того, определенное практическое значение и клинический интерес представляет собой дифференциальный диагноз между стрептококковым острым тонзиллитом и острым стафилококковым тонзиллита, а также с синдром тонзиллита при аденовирусной инфекции.

Опорные дифференциально-диагностические признаки

стафилококкового острого тонзиллита

(по и соавт., 2000)

Наблюдается у лиц со сниженным иммунитетом: пожилые люди, больные с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, другой хронической патологией (например, сахарный диабет). Сравнение течения стафилококкового острого тонзиллита проводятся с течением стрептококкового острого тонзиллита.

·  отсутствие эпиданамнеза,

·  не столь очерченным началом как при стрептококковой ангине,

·  менее интенсивной лихорадкой, часто субфебрильной, которая может продолжаться (при отсутствии противостафилококкового лечения) свыше 5-6 дней,

·  проявлением интоксикации; в большей части умеренной,

·  меньшей выраженности всех компонентов тонзиллярного синдрома,

·  поражением лимфоидного аппарата не только миндалин, но и задней стенки глотки (бактериальный тонзиллофарингит),

·  трудность антибиотикотерапии,

·  более легким течением - даже при повторном заболевании может развиться только хронический тонзиллит, тонзиллокардиальный синдром, однако никогда стафилококковая ангина не осложняется ревматизмом, гломерулонефритом.

Синдром тонзиллита при аденовирусной инфекции