Порядок контроля деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими ораганизациями (стр. 3 )

При наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки МО, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате МО средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению МО средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона (согласно приложению № 10, приложению № 11).

В случае установления фактов не возврата в бюджет Фонда целевых средств, не использованных СМО по целевому назначению, оставшихся после выполнения в полном объеме своих обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, или в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации СМО, в заключительную часть акта проверки включается требование о возврате указанных средств в бюджет Фонда, а также об уплате пеней за несвоевременный возврат в бюджет Фонда средств при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС в течение десяти рабочих дней с даты прекращения договора.

5.4. Заверительная часть акта включает фамилии, инициалы, должности и подписи руководителя и членов комиссии (рабочей группы), проводивших проверку деятельности СМО или МО и фамилии, инициалы, должности и подписи должностных лиц проверенной СМО или МО.

Акт проверки деятельности СМО или МО (юридических лиц) подписывается руководителем и членами комиссии (рабочей группы), руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) и главным бухгалтером СМО или МО.

5.5. Акт проверки составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу. Руководителю СМО или МО (лицу, его замещающему) акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания представляется не позднее 1 (одного) дня до окончания срока проверки, определенного приказом Фонда (филиала) о проведении проверки;

Один экземпляр подписанного акта проверки вручается руководителю СМО или МО (лицу, его замещающему), второй экземпляр представляется в Фонд.

Директор филиала Фонда осуществляет согласование результатов проверки медицинской организации (подписывает на первой странице акта в правом верхнем углу с отметкой «Согласовано», дата, подпись и расшифровку этой подписи)

В экземпляре акта проверки, который представляется в Фонд, производится запись о получении одного экземпляра акта проверки руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим). Такая запись должна содержать, в том числе, дату получения акта проверки, подпись лица, которое получило акт проверки, и расшифровку этой подписи.

Дата получения акта руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) считается датой окончания проверки.

В случае отказа руководителя СМО или МО (лица, его замещающего) подписать и (или) получить акт проверки руководителем комиссии (рабочей группы) в конце акта проверки производится запись об отказе от подписания акта проверки или об отказе от подписи в получении акта проверки.

В случае отказа руководителя СМО или МО (лица, его замещающего) подписать и получить акт проверки датой окончания проверки и датой получения акта проверки считается шестой рабочий день с даты отправления акта проверки в адрес СМО или МО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Документ, подтверждающий факт направления СМО или МО акта проверки, приобщается к материалам проверки.

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель СМО или МО (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в Фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения СМО или МО на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

В случае отказа должностных лиц СМО или МО от подписания акта проверки или от получения акта проверки и (или) непредставления письменных возражений по акту проверки датой окончания проверки считается шестой рабочий день с даты отправления СМО или МО акта проверки заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

5.6. К акту проверки СМО или МО при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:

таблицы необходимых расчетов;

копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков;

материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков;

другие необходимые материалы.

Все приложения, составленные в ходе проверки, должны быть подписаны руководителем или членом комиссии (рабочей группы) и руководителем (лицом, его замещающим) проверяемой СМО или МО (с визами постранично).

Копии документов, подтверждающих выявленные в ходе проверки нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, заверяются подписью руководителя СМО (МО) или главного бухгалтера СМО (МО) и печатью СМО (МО). При необходимости допускается составление реестра первичных документов, подтверждающих нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, который подписывается руководителем или членом комиссии (рабочей группы) и руководителем СМО или МО (лицом, его замещающим) или главным бухгалтером СМО или МО (с визами постранично) и заверяется печатью СМО или МО.

При наличии приложений в тексте акта проверки должны содержаться обязательные ссылки на них, и перед заверительной частью акта проверки приводится перечень приложений с указанием количества листов, экземпляров, а также производится запись о том, что приложения являются неотъемлемой частью акта проверки.

5.7. Акты проверок вносятся в реестр, который формируется с начала года нарастающим итогом. Ответственными за формирование реестров актов проверок являются начальники отделов КРУ Фонда и директора филиалов (согласно приложения № 12).

5.8. Сроки оформления результатов проверки и предоставления их КРУ Фонда не должны превышать трех рабочих дней.

6. Реализация результатов проверки

6.1. Не позднее 10 (десяти) рабочих дней после окончания проведения проверки руководитель комиссии (рабочей группы) представляет директору Фонда (директору филиала) служебную записку о результатах проверки деятельности СМО в сфере ОМС или о результатах проверки МО за использованием средств ОМС.

6.2. При наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения Фонд направляет руководителю СМО или МО письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением Фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором Фонда (директором филиала) с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) СМО или МО.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений СМО или МО в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования Фондом.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю СМО (или МО) или лицу, им уполномоченному, под расписку либо направляется СМО или МО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения Фонда о результатах рассмотрения возражений СМО или МО на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления СМО или МО указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения Фондом письменных возражений на акт проверки СМО или МО обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

6.3. Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется СМО или МО организацией на основании акта проверки в порядке, определенном Федеральным законом N 326-ФЗ.

6.4. Фонд обеспечивает контроль за ходом реализации результатов проверки, в том числе осуществляет:

контроль за представлением и исполнением плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков (в случае установления Фондом срока устранения нарушений и недостатков - контроль за устранением выявленных нарушений и недостатков в установленный срок);

контроль за возвратом (возмещением) средств, в том числе использованных не по целевому назначению;

контроль за уплатой штрафов, пеней;

начисление пеней и направление СМО или МО письменного сообщения о необходимости уплаты пеней (с приложением расчета размера пеней).

6.5. В соответствии частью 14 статьи 38 Федерального закона в случае выявления нарушения договорных обязательств Фонд при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений.

6.6. В случае выявления в деятельности СМО или МО фактов нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, требующих незамедлительных мер по их устранению, в случае неисполнения СМО или МО требований Фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае не устранения выявленных нарушений в установленные сроки, Фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.

7. Заключительные положения

7.1. Планы проверок, программы плановых и внеплановых проверок (типовые программы проверок), материалы проверок, состоящие из подлинных экземпляров актов проверок и надлежаще оформленных приложений к ним, на которые даны ссылки в актах проверок, а также документы, предусмотренные настоящим Порядком, комплектуются, учитываются и хранятся в порядке, установленном законодательством об архивном деле в Российской Федерации и правилами делопроизводства в Фонде.

Приложение

к Порядку контроля,

утвержденному приказом

ТФОМС МО

от 01.01.2001 №7