4. Достоверность данных отчетной формы по использованию средств, полученных на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
5. Осуществление выплат заработанной платы за счет средств, полученных на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с табелями учета рабочего времени;
6. Численность детей, прошедших диспансеризацию, по спискам МО и по реестрам счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
7. Проверка использования средств, полученных МО на оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (далее - дополнительная медицинская помощь).
При проверке использования средств, полученных МО на оказание дополнительной медицинской помощи, проверяются:
наличие у МО лицензий на оказание соответствующей медицинской помощи;
наличие открытого отдельного счета для учета средств, направленных на оплату дополнительной медицинской помощи;
наличие бюджетной заявки и приложения к ней;
документы, подтверждающие обоснованность включения работников МО в бюджетную заявку, информации в приложении к заявке, документов, подтверждающих оформление трудовых отношений между работником и медицинской организацией (численность прикрепленного населения, приказ о количестве созданных участков, приказ о приеме на работу, трудовая книжка, штатное расписание и др.);
наличие оформленных дополнительных соглашений к трудовым договорам (с 1-го рабочего дня месяца) между медицинской организацией и медицинскими работниками первичного звена по оказанию дополнительной медицинской помощи;
осуществление выплат в соответствии с заявкой (штатное расписание, табель учета рабочего времени, платежная ведомость, расчеты по начислениям на выплаты согласно законодательству);
отражение операций по расчетам за дополнительную медицинскую помощь в бухгалтерском учете;
достоверность данных отчетной формы по использованию средств, полученных на дополнительную медицинскую помощь.
8. Проверка исполнения мероприятий по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущими проверками, в том числе соблюдение сроков возврата (возмещения) МО средств, использованных не по целевому назначению, в бюджет Фонда и (или) уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных Фондом (при наличии).
9. Проверка обеспечения информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, наличие информационных стендов (плакатов), электронной почты, официального сайта в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в соответствии со ст. 20 п. 6 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
Приложение
к Порядку контроля,
утвержденному
приказом ТФОМС МО
от 01.01.2001 №7
ПРОГРАММА
КОМПЛЕКСНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРАГНИЗАЦИЙ
№ п/п | Вопросы проверки | Управление - ответственный исполнитель |
1 | 2 | |
1. 1.1. 1.2 1.3. 1.4. 1.5 | Правовое обеспечение страховой деятельности включает проверку: - учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним; - доверенности, выданной руководителю филиала СМО, срока ее действия; - лицензии СМО на проведение ОМС, даты ее выдачи федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности (рассматривается оригинал или надлежаще заверенная копия); - соблюдения страховой медицинской организацией норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию); - соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Московской области; | Контрольно- Ревизионное Управление |
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. | Организация и проведение обязательного медицинского страхования включает проверку: - деятельность СМО по вопросам организации медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: наличие основных нормативных правовых документов в части организации ОМС; - организация выдачи полисов ОМС в пунктах выдачи: количество пунктов выдачи полисов ОМС, режим их работы, характеристика месторасположения в части удобства для застрахованных лиц условия обслуживания застрахованных лиц; - соблюдение порядка подачи заявлений о выборе (замене) СМО организации застрахованными лицами и выдачи полисов ОМС либо временных свидетельств застрахованным лицам; - соблюдение сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении в соответствии с утверждённым регламентом; - количество выданных временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам в проверяемом периоде; - регистрация выдачи полисов ОМС, ведение учётной документации; - организация хранения бланков временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС застрахованным лицам и невостребованных полисов ОМС. | Управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения Управление организации ОМС и сопровождения национального проекта в сфере здравоохранения |
3. 3.1. 3.2. 3.3. | Выполнение требований к размещению СМО информации включает проверку: - наличия собственного официального сайта СМО в сети "Интернет". Соблюдение требований к размещению СМО информации, установленных главой XIII Правил обязательного медицинского страхования. Соответствие информации, размещенной на официальном сайте СМО в сети "Интернет", законодательным и иным нормативным правовым актам; - обеспечения информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом ; наличие информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования; - обеспечения предоставления информации застрахованным лицам, задавшим вопрос, в том числе по электронной почте или на официальном сайте в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в режиме "вопрос-ответ". | |
4. | Осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках Московской областной программы ОМС. | Контрольно- Ревизионное Управление |
5. | Соблюдение СМО порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения Московской области по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков). | |
6. | Проверка использования средств резерва финансового обеспечения предупредительных мероприятий СМО, сформированных в соответствии с договором о финансовом обеспечении. | |
7. 7.1. 7.2. 7.3. | Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: - соответствие состава экспертов качества медицинской помощи СМО требованиям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утвержденного приказом Федерального фонда "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.02.2012, регистрационный № 000) (далее - Порядок ведения реестра экспертов), в том числе проверяется наличие документов, необходимых для включения врачей-специалистов в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, предусмотренных Порядком ведения реестра экспертов. - соблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; - выполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; - достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. | Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных |
8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12. 8.13. | Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц - порядок обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов; - работа с обращениями граждан на соответствие Федеральному закону -ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иным нормативным правовым актам, регламентирующим работу с обращениями граждан; - прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных лиц, в том числе о выборе врача и медицинской организации, об объеме и качестве медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, и др.; - своевременность рассмотрения и обоснованности принимаемых по обращениям решений. При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, не доведения до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи; - завершенность рассмотрения обращения (заявления, жалобы); - учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т. ч. повторных при несогласии медицинских организаций; - наличие отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причин; - учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии СМО, возникающих между медицинскими организациями и пациентами, наличие регрессных исков; - наличие информации о согласии гражданина или его законного представителя на урегулирование конфликтной ситуации в досудебном порядке, предлагаемое медицинской организацией или СМО; - организация и проведение СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи; - наличие в страховой медицинской организации анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи; - наличие анализа проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб; - достоверность и своевременность представления отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. |
Согласовано:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
