Порядок контроля деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими ораганизациями (стр. 1 )

Приложение

к приказу ТФОМС МО

ПОРЯДОК

КОНТРОЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРАГАНИЗАЦИЯМИ

1. Общие положения

Порядок контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Порядок контроля), разработан в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции Федеральных законов -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ, -ФЗ) (далее - Федеральный закон ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н (в редакции приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н, н) (далее - Правила обязательного медицинского страхования), Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н, Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации н, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования ), Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования в целях нормативного и методического обеспечения деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее – Фонд), по осуществлению контроля использования средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями путем проведения проверок и ревизий (далее - проверки).

2. Организация проверки

2.1. Фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций, (филиалов страховых медицинских организаций) осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании договоров, заключенных между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее страховые медицинские организации – СМО).

2.2. Фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере ОМС (далее медицинские организации – МО), имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

2.3. Проверки проводятся специалистами Фонда и его филиалов с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом , другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Московской области.

2.4. Проверки проводятся по месту нахождения СМО или МО (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе:

комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об ОМС и с использованием средств ОМС за определенный период деятельности СМО; совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности МО;

тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с соблюдением законодательства об ОМС и (или) с использованием средств ОМС;

контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы СМО и МО по устранению нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

2.5. Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором Фонда (плановые проверки).

Порядок планирования проверок на месяц осуществляется с учетом плана проверок на очередной год, утвержденного директором Фонда.

План проведения проверки включает сроки, в которые осуществляется соответствующая проверка; период проведения проверки, кем проводится проверка, виды проверок, а также информацию по ранее проведенным проверкам в предыдущем отчетном периоде (кем проводилась проверка, дата подписания акта, период проведенной проверки).

2.6. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности СМО или МО в сфере ОМС, но не реже чем 1(один) раз в год для СМО и не реже чем 1 (один) раз в два года для МО.

2.7. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

2.8. Фондом могут быть проведены внеплановые проверки.

Внеплановые проверки проводятся по решению директора Фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес Фонда органов государственной власти Московской области, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения СМО или МО требований Фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории Московской области и использования средств ОМС участниками ОМС, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказания и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации СМО или МО, в связи с обращением СМО в Фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях.

2.9. Основанием для проведения проверки является приказ директора Фонда (директора филиала), определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.

Приказ на проведение проверки КРУ Фонда издается на основании Плана проведения проверок и резолюции директора Фонда на служебной записке с предложениями по составу комиссии и срокам проведения проверки. Служебная записка оформляется начальником отдела на имя директора Фонда, подписывается начальником КРУ Фонда и представляется директору Фонда не позднее 5 (пяти) рабочих дней до начала проведения проверки.

Приказ включает в себя: информацию о видах проводимой проверки, период проведения проверки, сроки проведения проверки, состав комиссии (председатель комиссии и члены комиссии), осуществляющей проверку, срок предоставления в КРУ Фонда результатов проверки, оформленных актом.

Приказ на проведение проверки филиалом Фонда издается на основании Плана проведения проверок на соответствующей календарный год, на бланке филиала Фонда и представляется в КРУ Фонда не позднее 7 (семи) рабочих дней до начала проведения проверки в электронном виде.

Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых - тема проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя СМО или МО не позднее 3 (трех) рабочих дня до начала проверки. Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя СМО или МО о предстоящей проверке. Копию приказа филиала на проведение проверки с отметкой о получении необходимо направить в КРУ Фонда.

Численный и персональный состав комиссии (рабочей группы) (из числа работников фонда) и срок проведения проверки устанавливаются с учетом темы проверки, особенностей деятельности СМО (в том числе численности застрахованных лиц СМО, внесенных в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, количества пунктов выдачи полисов ОМС, количества МО, заключивших со СМО договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), продолжительности проверяемого периода и способа проверки. Численный и персональный состав комиссии (рабочей группы) (из числа работников территориального фонда) и срок проведения проверки МО устанавливаются с учетом темы проверки, особенностей деятельности медицинской организации, продолжительности проверяемого периода и способа проверки.

В зависимости от темы проверки в состав комиссии (рабочей группы) могут быть включены специалисты иных контрольных органов по предложениям КРУ Фонда.

Срок проведения проверки не может превышать 30 (тридцать) календарных дней. В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя КРУ Фонда (руководителя иного подразделения Фонда, ответственного за организацию проведения конкретной проверки) или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа Фонда (филиала), но не более чем на 10 (десять) календарных дней. Приказ Фонда (филиала) о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой СМО или МО.

2.10. Для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки (далее – программа проверки), которые утверждаются директором Фонда (директором филиала).