Прикладная морфология для студентов и врачей: Морфология последа человека (стр. 5 )

2.5.Строение и функции пупочного канатика

Пупочный канатик является структурой, соединяющей сосудистую систему эмбриона, а затем плода и сосуды плаценты. Развивается он из амниотической ножки, с помощью которой зародыш с 15 суток связан с хорионом. В формировании структуры канатика участвуют желточный стебелек, аллантоис и его сосуды. Макроскопическое строение и гистологическая структура пупочного канатика, на первый взгляд, простые. Однако состояние его стромы, сосудов и, естественно, анатомические особенности имеют прямое диагностическое значение, а различные патологические изменения могут стать первичной причиной гибели плода. Внешне пупочный канатик представляет собой спиралевидный тяж желеобразной консистенции, с гладкой поверхностью, в полупрозрачной толще которого просматриваются кровеносные сосуды. Микроскопическая структура включает в себя следующие компоненты:

1)покрывающий эпителий, который продолжается с амниотической оболочки до пупочного кольца, где переходит в эпителий кожи плода;

2)строму, богатую гиалуроновой кислотой, что обусловливает ее высокую гидрофильность и желеобразную консистенцию (вартонов студень), содержащую помимо основного вещества веретеновидные фибробластические клетки;

3)кровеносные сосуды – 2 артерии и 1 вену.

Другие компоненты, традиционно представляемые в учебных гистологических препаратах – остаток желточного протока и аллантоиса, в реальном материале пуповин человека, исследуемых после родов, отсутствуют, так как содержатся только в непосредственной близости пупочному кольцу, а значит в той части, которая остается у новорожденного в культе пупочного канатика и не попадает в послеродовый материал. Нормальные показатели пуповины следующие: длина 40-70 см, диаметр 1,5-2 см. Прикрепление к плацентарному диску в норме центральное или парацентральное. Взаимное расположение кровеносных сосудов в толще канатика имеет, как показывают современные данные, значение в обеспечении нормального кровотока, наряду с ролью в этом спиралевидной закрученности. Оптимальным является вариант тесного, в  виде «кучки» расположения сосудов, когда вена оказывается окруженной двумя артериями. Такое расположение способствует проталкиванию крови по вене. Артерии пуповины отличаются по диаметру, но различия эти в норме не должны быть более 50%. Структура стенки пупочных сосудов также отличается своеобразием, что связано с необходимостью обеспечения постоянного кровотока. Не случайно, что в пупочном канатике так и не найдены нервные элементы, которые могли бы повлиять на кровоток (вызвать спазм сосудов) при различных стрессовых ситуациях. Как артерии, так и вены содержат развитые слои гладких миоцитов, имеющие большую толщину в артериях. Кроме этого, в артериях хорошо развит эластический каркас. В стенке артерий миоциты расположены в 2 слоя: широкий внутренний продольный (ВС) и наружный циркулярный (НС). В вене гладкие миоциты расположены спиралевидно и отличаются меньшей компактностью, в связи с чем стенка вены проницаема для веществ, содержащихся в кровотоке. Эндотелиальные клетки в артериях и венах тесно контактируют с внутренними слоями гладких миоцитов, что при световой микроскопии отражает их расположение в виде частокола. В наружных слоях стромы пуповины содержатся неправильной формы щелевидные полости (стромальные каналы), которые выполняют транспортную функцию.

3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТЫ

ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Структурные изменения  плаценты,  которые  характеризуют  ее как зрелую,  в полном объеме наблюдаются в течении последнего месяца беременности. 

Они  развиваются  в связи с  ростом  плода, требующего  интенсивных  обменных  процессов. Поэтому  закономерно  увеличивается  обменная  поверхность капиллярного  русла  ворсин  и  облегчается  диффузия  через фето-плацентарный барьер. Одновременно происходят и инволютивные изменения,  которые  необходимы  для  своевременного  отхождения плаценты  в  процессе  родов.  Все происходящие во 2-ой половине беременности  изменения,  приводящие  к  формированию  зрелой плаценты, заключаются в следующем. Прежде всего, наблюдается увеличение числа терминальных ворсин и увеличение  их  насыщенности  капиллярами.  В  20-27  недель появляются и увеличиваются в числе выросты  ворсин, содержащие соединительнотканную строму и 1-2 капилляра,  которые называются синцитиальными  почками.

Число  капилляров  в терминальных  ворсинах,  которые  становятся преобладающим типом ворсин,  возрастает до 5-7. При этом они занимают периферическое положение, непосредственно под трофобластическим эпителием. Соединительнотканная строма  ворсин  подвергается  редукции, главным  образом  за  счет инволюции фиброцитов,  которые теряют отростки,  уменьшаются  в  размерах,  происходит  редукция  их органелл.  В  то  же  время  активизируются  клетки Кащенко-Гофбауэра, в цитоплазме которых выявляется гипертрофия и гиперплазия  элементов  комплекса  Гольджи  и  лизосомального аппарата. Существенно изменяется  эпителиальный  покров  ворсин. Синцитиотрофобласт истончается,  уменьшается диаметр  его  ядер, которые  перераспределяются  с  формированием  с  32-й  недели беременности  скоплений  -синцитиальных  узелков. Безъядерные участки истонченного синцития с ослабленной базофилией находятся в  непосредственном  контакте  с  расширенными  капиллярами  и характеризуются как синцитиокапиллярные мембраны.

При доношенной беременности  синцитиальные  узелки  обнаруживаются  в  11-30  % ворсин, а синцитиокапиллярные мембраны в 20 % ворсин. Слой фибриноида Лангганса  постепенно  истончается.  Существенно меняются  децидуальные клетки,  в которых уменьшается количество гликогена  и  исчезают  липиды.  В  целом  снижается  число децидуальных клеток в септах.  Для нормального отхождения плаценты во время родов необходимы ее инволютивные  изменения,  которые  связаны  с  повышением проницаемости  основного  вещества  стромы  ворсин  в  связи  с декомпозицией  гликопротеиновых  комплексов.  Это  приводит  к пропитыванию  стромы  фибрином.  Уменьшение  концентрации сульфатированных гликозаминогликанов сопровождается  тромбообразованием,  развитием микроинфарктов с гибелью эпителия и  участков  стромы  плаценты,  в  которых  появляются отложения кальциевых солей.  При световой микроскопии такие участки  обызвествления видны  как  резко  базофильные  массы неправильной формы (в виде «клякс», участков «загрязнения» микропрепаратов).

Кроме этого, возникают инволюционные изменения кровообращения с редукцией сосудистого русла ворсин.

Уже отмечалось,  что  во второй половине беременности происходит выраженное усиление плацентарного кровотока,  который  адекватно приспосабливается к растущим метаболическим потребностям плода и существенно  страдает  при  патологии.  Средний  объем  крови  в межворсинчатых  пространствах зрелой плаценты около 150 мл.  Его обмен происходит троекратно в течение минуты. В течение беременности меняется и гормональный профиль плаценты. Как  уже  указывалось,  наиболее  высокие  концентрации хорионического  гонадотропина  наблюдаются  до  начала  2-го триместра  беременности.  На  протяжении  всей  беременности поддерживается  относительно  стабильный  уровень прогестерона и эстрогенов,  которые  совместно  обеспечивают  структурную  и функциональную  полноценность  эндометрия.  Количество прогестерона,  выделяемого  плацентой,  в  13  раз  больше,  чем выделяемое яичниками в лютеиновую фазу овариально-менструального цикла (260 мг/сут против 20 мг/сут). К концу  беременности выработка прогестерона снижается в связи с редукцией трофобластического эпителия.  Также снижается секреция релаксина, который снижает чувствительность миоцитов миометрия к действию  адренэргических  стимулов,  что  предотвращает  их преждевременную  сократительную  активность,  необходимую  для изгнания плода из полости матки.

Следует отметить, что в течение беременности  наблюдается  значительное  снижение  активности симпатических  нервов  и  чувствительности  тканей  матки  к адренэргическим  стимулам -  "физиологическая десимпатизация".  К  моменту  родов,  напротив,  усиливается продукция плацентой основного стимулятора сокращений миометрия - окситоцина.  Во  второй  половине  беременности  усиливается продукция  пролактина,  стимулирующего  рост и развитие молочных желез. Перечислим и  другие  гормоны  и биологически активные вещества, выработка  которых  обнаружена  в  плаценте:  АКТГ,  инсулин, тиреотропин и  лютеотропин-релизинг  факторы,  инсулин, ацетилхолин, простагландины.

В итоге  необходимо  привести  характеристики  нормальной зрелой плаценты.  Плацента,  представляющая  собой  после  родов плодную  часть  и  фрагмент основной  базальной  децидуальной оболочки - материнскую часть,  имеет  форму  диска  диаметром  15-25  см  и толщиной  2,5-3  см.  Ее  плодная  поверхность  гладкая за счет покрывающей амниотической оболочки, а противоположная образована ворсинчатым деревом с базальной пластинкой и септами материнской части.  Абсолютная масса плаценты 500-600 гр. Для характеристики соответствия ее развития и развития плода может быть использован плацентарно-плодны коэффициент,  который  является  отношением массы  плаценты к массе плода.  В норме он колеблется от 0,13 до 0,19.  Величина меньшая,  чем  0,13  может  свидетельствовать  о недоразвитии  (гипоплазии)  плаценты,  а  большая,  чем  0,2 - о недоношенности плода.

Анатомически плацента человека является дискоидальной, а по гистологической характеристике - гемохориальной. В заключение  предлагаем  Вам  список литературы,  которая может быть полезна для самостоятельного изучения и перечень основных вопросов для самоконтроля.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

Монографии  и  учебники:

1.  Развитие,  строение  и  функции плаценты  человека: лекция для студентов мед.  вузов и практич. врачей.- Симферополь, КМИ,  1986.-32 с.

2., Глуховец последа. – СПб.: ГРААЛЬ, 2002. – 448 с.

3., Боровая и медицинская эмбриология. – СПб.:СпецЛит, 2003. – 231 с.

4.Кнорре очерк эмбриологии человека.-Л.:Медгиз., 1959.-221  с.

5.мбриология человека.-Братислава, “Веда”,1977.-440 с.

6.Федорова Калашникова и ее роль при беременности.-М.:Медицина,1986.-252 с. 

7.  Патоморфологическая  диагностика гинекологических заболеваний.-СПб.-"Сотис",1994.-478 с.

8. истология.-М., “Мир”, 1983.-Т.5.-С. 155-166.

9.Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная моногр/ Под ред. , . – М.: МИА, 2004. – 393 с.

10.Burkitt H. G., Young B., Heath  J. W. Wheater's Functional Histology / A Text and Colour Atlas.-3-rd  Edition.-Hong  Kong,1995.-P.335-361. 

11.Coalson R. E., Tomasek J. J. Oklahoma notes/ Embryology.-2-nd  Edition.-New York, Berlin, Heidelberg,1992.-P.12-31.

12.Junqueira L. C., Carneiro J., Kelley R. O. Basic Histology.-7-Th Edition.-1992.-518 p. 

Журнальные статьи  и  сборники  научных  трудов:

1.Баграмян  Э. Р.  Гормональная  функция плаценты  //Советская медицина.-1972.-12.-С.66-71.

2.Калашникова человека и  ее роль в норме и при патологии // Архив патологии.-1985.-Т.47.-N1.-С.3-11.

3. О рациональной  морфологической  классификации  нарушений созревания плаценты // Архив патологии.-1991.-N1.-С.3-9.

4.Милованов  А. П.  ,  Рогова   морфология плацентарного ложа  матки //Архив патологии.-1995.-N2.-С.81-85.

5.,  Сельков  С. А.  Иммунологические  аспекты  взаимоотношений эмбриона с организмом матери  //  Морфология.-1992.-Т.102.-N4.-С.5-19. 

6.Субботин  М. Я.,  ,  ,  Новиков  человека (морфология, генез,  функции)// Тр.  Новосибирского мед. Ин-та.: Гистофизиология  внезародышевых  органов  человека  и млекопитающих.-Новосибирск, 1971.-С.3.

7.Штраус  Ф.  Функциональная  морфология  человеческой плаценты //Архив  анатомии,  гистол. и эмбриол.-1971.-Т.61.-Вып.12.-С.11-34.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1.Назовите источники развития плодной части плаценты.

2.Назовите источники развития материнской части плаценты.

3.Перечислите структуры плодной части плаценты.

4.Перечислите структуры материнской части плаценты.

5.Опишите строение первичных, вторичных и третичных ворсин и назовите сроки их формирования.

6.Охарактеризуйте особенности строения трофобластического эпителия и его изменения в течении беременности.

7.Какие ткани составляют гематоплацентарный барьер?

8.Дайте функциональную характеристику гематоплацентарного барьера.

9.Назовите типы ворсин сформированной плаценты, опишите их топографию и строение.

10.Опишите происхождение, состав, локализацию  и функциональное значение фибриноида.

11.Охарактеризуйте происхождение, строение, расположение и функции децидуальных клеток.

12.Назовите особенности плацентарного кровообращения.

13.Опишите структурно-функциональные изменения плаценты во второй половине беременности.

14.Назовите функции плаценты.

15.Назовите гормоны, выделяемые плацентой в раннем  и в позднем периодах функционирования.

16.Какие провизорные органы структурно связаны с плацентой?

17.Охарактеризуйте понятие последа и назовите его компоненты.

18.Опишите общее строение пупочного канатика, особенности его стромы и сосудов.

19.Назовите макроскопические параметры зрелой плаценты.

20.Опишите элементы и строение плодных оболочек.