Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и её влияние на выбор объема и характера операции (стр. 2 )

В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с желчнокаменной непроходимостью, которым интраоперационно производились измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 на различных отделах  выше и ниже места обтурации,  до и после ликвидации препятствия,  и в области сформированного межкишечного анастомоза. Если операция  заканчивалась выведением противоестественного заднего прохода, уровень кровотока определялся в стенке выведенной за кожу колостомы. Микроциркуляция  в стенке тонкой кишки определена у  12 пациентов с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчным камнем.

Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице №1.

Распределение больных контрольной и основной групп по полу и возрасту

Таблица №1

Контрольная группа	Основная группа	Всего
Возраст	муж.	жен.	всего	муж.	жен.	всего
45-59	6	7	13	3	8	11	24
60-74	5	10	15	10	22	32	47
75-89	4	8	12	6	13	19	31
Итого	15	25	40	19	43	62	102

Как видно из указанной таблицы обе группы примерно сопоставимы по полу и возрасту. Большее количество больных в обеих группах в возрасте 60-74 (46%) года, из них  женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.

Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице № 2.

В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18 (45%) пациентов, 3 и более у  22 (55%) больных.

В основной группе соответственно у  21 (34%) пациентов наблюдалось 1 или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов  3 и более. Таким образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и сопоставимыми.

  Распределение больных по сопутствующей патологии

Таблица № 2

Сопутствующие заболевания	Контрольная группа	Основная группа	Всего n=102
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий	18	32	50(49%)
Гипертоническая болезнь II-III ст.	28	34	62(61%)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)	22	24	46(45%)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)	12	16	28(27%)
Заболевания мочеполовой системы	10	12	22(21,6%)
Сахарный диабет	7	11	18(17,6%)
Ожирение II-IV степени	16	14	30(29,4%)
Сочетание 3 и более заболеваний	22	34	56(54,9%)

Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно изучено 589 историй болезни с толсто и тонкокишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г.

Ретроспективный анализ обтурационной толстокишечной непроходимости.

По поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения оперированы 535 (90,8%) пациентов. В возрасте до 60 лет было 78 (14,6%) больных; 61-74 года – 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет – 130 (24,3%); больше 90 лет – 45 (8,4%) пациентов. Женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%). Преимущественная локализация опухолей наблюдалась в сигмовидной кишке 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки опухоль локализовалась у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) – в поперечноободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой  кишке и  в восходящем отделе ободочной кишки. Основное количество больных поступило  в III стадии опухолевого заболевания-  445(83%) пациентов  и  IV стадии 66 (12 %); во  II стадии выявлено только 24 (5 %) больных.

Радикально оперированы 320 (60%) больных: правосторонняя гемиколэктомия  48 (9%) больным; резекция поперечноободочной кишки с анастомозом  25 (4,8%); резекция поперечноободочной кишки с выведением колостомы 35 (6,6%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом 32 (6%); операция типа Гартмана 150 (28%) больных.

Данные о характере радикальных операций при обтурационной         толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ)

Таблица №3

Вид операции	Кол-во больных	Осложнения
Нед-ть анастомоза	Некроз кол-мы	Перитонит	Нагноение раны
Правосторонняя гемиколэктомия	48(9%)	3(2,2%)	-	5(1,6%)	8(2,5%)
итого	48(9%)	3(2,2%)	-	5(1,6%)	8(2,5%)
Резекция поперечной ободочной кишки с первичным анастомозом Резекция поперечной ободочной кишки с выведением колостомы	25(4,8%) 35(6,6%)	4(3%) -	- 3(1,6%)	4(1,3%) 5(1,6%)	3(0,9%) 7(2,2%)
итого	60(11,4%)	4(3%)	3(1,6%)	9(2,9%)	10(3,1)
Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом Резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом Операция типа Гартмана	30(5,6%) 32(6%) 150(28%)	6(4,4%) 12(8,9% -	- - 16(8,6%	6(1,9%) 12(3,8% 10(3,1%	4(1,3%) 5(1,6%) 26(8,1%)
итого	212(39,6%)	18(13,3)	16(8,6%)	28(8,8%	35(11%)
Всего	320(60%)	25(18,5)	19(10,2)	42(13,3)	53(16,6)

У 62 (11,6%) пациентов от общего числа оперированных по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости после резекции левой половины ободочной кишки наложен первичный анастомоз. Такой небольшой процент первичных анастомозов  связан с несвоевременной диагностикой заболевания,  поздним поступлением, запущенностью процесса, возрастом пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, из-за чего формирование первичного анастомоза представляло большой риск.

Паллиативные операции были выполнены в  215 (40%) случаях: наложение обходных анастомозов 81 (15,1%); паллиативная резекция ободочной кишки 52 (9,7%) больным; формирование колостомы 82 (15,3%). Данные о характере паллиативных и радикальных операциях представлены в таблицах №3, №4.

Данные о характере паллиативных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ)

Таблица №4

Вид операции	Количество больных	Осложнения
Нед-ть анаст-за	Некроз к-мы	Перитонит	Нагноение раны
Илеосигмостомия Илеотрансверзоан-з	7 (1,3%) 74 (13,8%)	- 4(6,2%)	- -	- 4(1,9%)	- 10(4,7%)
итого	81 (15,1%)	4(6,2%)	1(0,5%)	4(1,9%)	12(5,6%)
Трансверзостома и цекостома	20 (3,7%)	-	2(0,9%)	2(0,9%)	3(1,4%)
итого	20 (3,7%)	-	2(0,9%)	2(0,9%)	3(1,4%)
Резекция с колостомой Сигмостомия	52 (9,7%) 62 (11,6%)	- -	3(1,4%) 5(2,3%)	4(1,9%) 4(1,9%)	8(3,7%) 12(5,6%)
итого	114 (21,3%)	-	8(3,8%)	8(3,8%)	20(9,3%)
Всего	215 (40%)	4(6,2%)	11(5,2%)	14(6,6%)	35(16,3%)

В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 42 (7,9%) пациента, после паллиативных 65 (12,1%). У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью наблюдались следующие осложнения: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 77 (14,5%) пациентов; 2) инфаркт миокарда - 11 (2,2%); 3) ТЭЛА - 7 (1,4%);  4) пневмония - 110 (20,5%); 5) несостоятельность межкишечного анастомоза -  4 (6,2%) пациента от общего числа обходных анастомозов после паллиативных операций; при радикальных операциях:  недостаточность анастомоза после правосторонней гемиколэктомии – у 3 (2,2%)  пациентов; на левой половине ободочной кишки – у  18 (13,3%) пациентов  от общего числа анастомозов; 6) перитонит – 56 (19,9%) пациентов от общего числа оперированных; 7) некроз выведенной колостомы 30 (15,4%) от общего числа выведенных колостом; Большое количество больных старческого возраста (85,4%), с массой сопутствующих заболеваний, выявление заболевания на поздней стадии развития приводит к значительному количеству паллиативных операций, высокой летальности.