Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и её влияние на выбор объема и характера операции (стр. 1 )

На правах рукописи

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СТЕНКЕ КИШКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ

14.00.27.-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

(ректор – Заслуженный врач  РФ, д. м.н. профессор )

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: 

Заслуженный врач РФ, 

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук, 

профессор МГМСУ

Доктор медицинских наук, 

профессор РГМУ

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.

Защита диссертации состоится «___» _______________ 2008 г. в  часов

на заседании диссертационного  

при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

0/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 0а

Автореферат разослан « ___» _______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор 

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

  На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным – до 5%. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (, 2005).

Несмотря на результаты исследований последних лет  многие вопросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и противоречивыми (, 1996; , 1998; и соавт., 1999; Kh. Stoiyanov et al., 1994).

Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободочной кишки зависит от степени тяжести кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки (, 1994). В перерастянутом приводящем отделе кишки происходит гипертрофия мышечного слоя, нарушается крово - и лимфообращение, развиваются венозное полнокровие, отек, изменение структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза (, 1998; , 2005). Циркуляторная гипоксия в условиях кишечной непроходимости вызывает дистрофию структурно-функциональных элементов слизистой оболочки кишечника и  нарушение секреторно-резорбтивной деятельности (, 1996; , 1999).

Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и  в области  межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности (, 2000; , 2000; , 2005).

Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема операции  этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений (, 1996; , 2002; , 2004).

Цель исследования

  Улучшить результаты хирургического лечения больных  с обтурационной  кишечной непроходимостью путем оптимального  выбора объема и характера операции.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с  обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции,  послеоперационных осложнений и причин летальных исходов.

Изучить особенности течения,  диагностики, клиники, интраоперационной тактики исходя из микроциркуляторных нарушений у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью  желчными камнями. Изучить особенности микроциркуляции  в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при  обтурационной  кишечной непроходимости. Определить характер и объем операции при различных формах  обтурационной  кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции  в стенке кишки.

  Научная новизна

На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии при  оценке состояния  микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной,  достоверной и высокоинформативной.

На достаточно большом материале отработана методика и изучены особенности микроциркуляции в различных участках  стенки тонкой и ободочной кишки при обтурационной тонко и  толстокишечной  непроходимости.

Определена  степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости.

На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный  подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости.

Практическая значимость работы

В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем  и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости.

Разработанный подход при операциях по поводу  обтурационной кишечной непроходимости  позволяет предотвратить возникновение ранних послеоперационных осложнений, связанных с  несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза.

Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным при  достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ  позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни больного.

Оценка микроциркуляции в  колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз  выведенной  кишки. 

Основные положения, выносимые на защиту

Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции  в стенке кишки. Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью.  Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного. Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.

Апробация работы

  Материалы и основные положения работы  доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (г. Курск, 2007 год);  VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 13-14 декабря 2007 года), научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) .

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12  научных работ, из которых три в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 215  источников, из них  135  отечественных и  80 иностранных.

Материалы и методы исследования

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 102 пациента  находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по 2008 года включительно.

Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомии в контрольной группе были выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа и т. д.). У больных контрольной группы изучались показатели микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки в различных отделах, табл.№10, стр.19.