Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования) (стр. 4 )

Эпизодическая ГБН изначально развивалась как самостоятельное заболевание. Хроническая форма у 40,9% больных  с самого начала отвечала критериям ХГБН, в 27,1% случаев дебютировала эпизодической ГБН и редко трансформировалась из мигрени (13,6%). Общая длительность заболевания у пожилых  пациентов с эпизодической ГБН составила 18,2±3,2 г, с хронической – 22,1±4,0 г.

ЭГБН преимущественно проявлялась типичной давящей (стягивающей) болью; ХГБН характеризовалась  многообразием «нестандартных» ощущений пациентов (боль ноющая, ноющая и колющая одновременно; ощущение тяжести, реже – пульсации в голове, чувство «дискомфорта» и др.). Характер ощущений у  пациентов с ЭГБН при повторных болевых эпизодах отличался большей стабильностью по сравнению с больными с  ХГБН, у которых субъективные ощущения широко варьировали от приступа к приступу. Больные  с ХГБН отличались от  пациентов с ЭГБН более частой иррадиацией боли  в шею (39,0% и 13,1% соответственно) и плечевой пояс (11,9% и  6,6%) (p<0,05). Установлены различия по параметрам частоты и длительности болевых приступов: у пациентов с ЭГБН  частота болевых приступов  составляла в среднем  4,6±0,4 в месяц при  длительности боли 3,2±0,3 ч в сутки, тогда как у пациентов с ХГБН болевые эпизоды повторялись 20,1±2,5 раза в месяц при длительности 9,1±0,7 ч в сутки (р<0,05). Длительность и частота головной боли пожилых больных с хронической ГБН оказались взаимосвязанными – с увеличением  частоты боли  возрастала и ее продолжительность (r = 0,76; р<0,05). Интенсивность головной боли по ВАШ была несколько выше у  пациентов  с хронической ГБН (5,1±0,5 баллов),  чем при эпизодической форме заболевания (4,7±0,4 балла), однако  различия не были статистически значимыми. С напряжением перикраниальных мышц чаще протекала хроническая ГБН (59,3%), чем  эпизодическая (24,6%) (p<0,05). 

Таким образом, хроническая ГБН у пациентов пожилого возраста отличается от эпизодической возрастом дебюта, высокой частотой «нестандартных» качественных характеристик боли, высокими показателями частоты  и  длительности болевых эпизодов, сочетанием в  большинстве случаев ГБ с напряжением  перикраниальных мышц, меньшей  частотой и слабой выраженностью сопровождающих головную боль симптомов при отсутствии фоно-/фотофобии у абсолютного большинства больных.

Особенности  коморбидных  расстройств у пожилых пациентов

с головной болью напряжения

Характерной клинической особенностью пожилых пациентов ГБН являлась высокая представленность и множественность коморбидных симптомов и синдромов (табл. 2). 

       Таблица 2

Представленность коморбидных расстройств в  группах обследованных (%)

Коморбидные расстройства	Пациенты с ГБН	Группа контроля (n=53)
Группа в целом (n=120)	ЭГБН (n=61)	ХГБН (n=59)
Алгические проявления: - артралгии - боли в шее (ШМФБС) - боли в пояснице	21,7* 12,5* 8,3	14,8 9,8 6,6	28,8∆ 15,3∆ 10,2∆	13,2 3,8 7,5
Головокружение Несистемное головокружение головокружениеголовокружение	20,8*	14,7	27,1∆	13,2
Астения	60,0*	42,6	78,0∆	32,1
Эмоциональные нарушения: - тревожные нарушения - фобические расстройства - депрессия -смешанное тревожно-депрессивное расстройство	35,0* 9,2, * 52,5* 11,7**	37,7 8,3 47,5 9,6	32,2 11,9∆ 61,0∆ 13,6 ∆	22,6 3,8 35,8 3,8
Нарушения сна	46,7*	31,1	62,7∆	28,3

Коморбидные болевые синдромы различной локализации отмечались у 51,7% пожилых больных с ГБН (у 39,3% пациентов  с ЭГБН, у 64,4%  – с ХГБН). Как следует из приведенных в табл. 2 данных, в структуре коморбидных болевых синдромов преобладали артралгии и шейный миофасциальный болевой  синдром – ШМФБС, которые у пациентов с ГБН  встречались достоверно чаще, чем у пожилых лиц  контрольной группы (соответственно 13,2% и 3,8%; p<0,05). У больных с хронической формой  ГБН представленность артралгий (28,8%) и ШМФБС (15,3%) была выше, чем у  пациентов с ЭГБН (соответственно 14,8% и 9,8%; p<0,05). Интенсивность суставных болей была умеренной (6,8±0,2 балла), достоверных различий в интенсивности болей у пациентов с ЭГБН (6,3±0,2 балла) и ХГБН (7,2±0,3 балла) не выявлено.

ШМФБС, характеризующийся  наличием локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек в трапециевидной и  грудино-ключично-сосцевидных мышцах, проявлялся типичными зонами боли  в области  шеи, затылка, надплечий или лопаток. Интенсивность шейных болей у больных с хронической ГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (соответственно 6,4±0,3  и 4,2±0,1 балла; p<0,05).

Причиной периодически повторяющихся болей в нижней части спины у 8,3% больных с ГБН был поясничный миофасциальный болевой синдром (ПМФБС) с вовлечением  квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц-вращателей поясницы, а у 5,8% больных – вертеброгенный фактор (артроз фасеточных суставов с нестабильностью ПДС). Средняя интенсивность поясничных болей у пациентов с обеими формами ГБН не имела значимых различий (соответственно 6,4±0,3 балла и 5,2±0,1 балла; p>0,05).Полученные данные в целом подтверждают данные других исследователей о частом сочетании различных болевых проявлений у пожилых лиц (, 2006; Kanner R., 2003).

Головокружения имели место у 25 (20,8%) обследованных больных с ГБН (чаще  с хронической формой заболевания), что превышало показатель представленности этого синдрома в контрольной группе пожилых лиц (13,2%). Головокружения характеризовалось большим клиническим полиморфизмом – от истинного (системного)  до различных ощущений, отражающих нарушения походки, равновесия, расстройство эмоциональной сферы и обозначаемых термином «несистемное головокружение» или "псевдоголовокружение".        Наиболее часто у пациентов с  ГБН, наблюдались 2 варианта несистемного  головокружения – психогенное фобическое (8,3%)  и  постуральное (5,0%). 

       Эпизоды психогенного головокружения отмечались у  пожилых пациентов с тревожно-депрессивными и/или конверсионными нарушениями  и  признаками вестибулопатии с детского или подросткового возраста. Приступы провоцировались психогенными факторами (стрессы и конфликты), вынужденной  напряженной умственной или физической работой, длительным пребыванием в душном помещении или в транспорте и проявлялись  субъективными  ощущениями нарушения равновесия, неустойчи­вости при стоянии и ходьбе, которые возникали  вне зависимости от по­ложения тела и описывались как неопределенное чувство «пока­чивания окружающих предметов», «колебания пола или почвы под ногами», «проваливания  в ямы» и др.

       Фобическое постуральное головокружение наблюдалось у пожилых женщин с наличием психастенических черт и вестибулопатии. «Головокружение» возникало в определен­ной ситуации – при подъеме в кабине лифта, ходьбе по лестнице или  высокому мосту через реку, в транспорте, магазине или другом многолюдном месте и проявлялось ощущениями  неустойчивости с  изменением походки (дисбазия в виде осторожного замедленного передвижения вдоль стены или другой опоры), чувством  «дурноты», предчувствием возможного падения и  сопровождалось тревогой и  вегетативными симптомами (побледнение лица, сердцебиение, потливость, учащенное и поверхностное дыхание). Интенсивность этих двух видов  «голово­кружений » была средней – 1-2 балла; длительность варьировала от нескольких минут до 3 ч. в зависимости от эмоционального состояния пациентов, приступы  повторялись  под влиянием провоцирующих факторов.

       Несистемное ортостатическое головокружение выявлено у 3,3% пациентов с ГБН старше 60 лет со склонностью  к повышению АД,  Они считали ГБН индикатором повышения АД и в период боли принимали  антигипертензивные препараты в неадекватной, часто завышенной дозе без предварительного измерения АД.  Головокружение, которое  возникало при вставании с постели и снижении систолического АД по сравнению с привычным уровнем на 10-15 мм рт. ст., характеризовалось развитием постуральной неустойчивости при  стоянии и ходьбе с ощущением смещения окружающей обстановки; у одного пациента рамках липотимического состояния отмечались чувство дурноты и слабости в ногах, которые не сопровождались потерей сознания, падением или появлением очаго­вой неврологической симптоматики.

       Системное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (идиопатическая форма), основу которого составляют возрастные дегенеративные процессы в лабиринте (, 2001; , , 2005), имело место у 4,2% пожилых больных с ГБН (в подгруппе ЭГБН –  у 3,3%,  в подгруппе ХГБН –  у 5,1%, в контроле – у 3,7%). Оно проявлялось короткими (от нескольких  секунд до нескольких  минут), но интенсивными (2-3 балла) приступами  иллюзии движения окружающих предметов при изменении положения головы и туловища.

Полиморфизм головокружений  у пожилых больных с ГБН может  отражать многофакторность их патогенеза. Одним  из важных факторов считается развитие у пожилых множественной сенсор­ной недостаточности вследствие возрастных изменений  проприоцептивной чувствительности, вес­тибулярного аппарата и  сни­жения зрения, что может приводить  к головокружению ( 1997; Brandt T., 2000). Дефицит афферентации у пожилых связывают  как с  возрастными изменениями рецепторного аппарата и нервной ткани при старении, так и с нарастающими нейротрансмиттерными расстройствами ( и соавт., 2005; , 2005; , 2005). Вероятно, патогенетически значимы и  тревожно-депрессивные расстройства у больных с ГБН, так как известно (, , 2003), что эти расстройства приводят к снижению пластичности нервных клеток и, как следствие, к морфологическими изменениями в веществе мозга, в том числе в структурах, контролирующих равновесие и походку (лобная кора). В симптомообразовании  участвует и конституциональная  неполноценность вес­тибулярного аппарата (, 2003).