Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования) (стр. 5 )

Астенические нарушения. По MFI-20 астенические расстройства выявлены  у 60,0% больных с ГБН и у 32,1% пожилых лиц контрольной группы (p<0,05). Представленность  астении была выше у больных с ХГБН по сравнению  с эпизодической  (соответственно у 78,0%  и у 42,6%; p<0,05). По клиническим характеристикам астенические проявления  у пожилых больных с ГБН приближалась к смешанной психогенно–органической  астении (подрубрики F06.6 и F48.0 МКБ-10). Уровень астении  у больных с ХГБН (14,7±1,3 балла) превышал аналогичный показатель контроля (11,2±1,2 балла), что могло отражать у них наличие  функциональной недостаточности структур мозга и нейротрансмиттерных систем, ответственных за уровень мозговой активации и активно влияющих через многочисленные нейрофизиологические связи на физическую и  психическую активность человека (, 1998, 2002).

Эмоциональные нарушения. Тревожные расстройства по критериям МКБ-10 выявлены у 35,0% обследованных пожилых больных с ГБН (у 37,7% пациентов  с ЭГБН, у 32,2% больных  с ХГБН), а также  у 22,6%  лиц контрольной группы (p<0,05). Спектр тревожных расстройств у больных с ГБН включал субсиндромальную тревогу (16,7%), генерализованное тревожное расстройство (12,5%) и  фобические проявления (5,8%).

«Субсиндромальная тревога», проявляющаяся симптомами повышенной тревожности (чрезмерные опасения, беспокойство по мелочам, легко возникающее волнение, затруднение при засыпании или прерывистый сон), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики патологической тревоги, выявлены у 16,7% больных с ГБН и у 15,1% пожилых лиц в группе контроля (p>0,05).

Патологическая тревога (генерализованное тревожное расстройство) диагностирована у 12,5%  больных с ГБН (у 9,8% пациентов  с эпизодической и у 15,3% с хронической формой; p<0,05). Она характеризовалась постоянным волнением в связи с предстоящими событиями или их последствиями, двигательным беспокойством (суетливость, тремор, неловкость движений), вегетативной гиперактивацией (тахикардия, ощущения сухости во рту при волнении), повышенным уровнем бодрствования (затруднения засыпания, прерывистый сон, раздражительность) и длительным (более 4 нед) волнообразным и рецидивирующим течением.

Фобические проявления (тревога, связанная с определенными ситуациями) обнаружены у 9,2 % больных с тревожными расстройствами (у 6,6% пациентов с ЭГБН и у 11,9% больных с ХГБН) при  3,8%  в контрольной группе (p<0,05). Наиболее часто отмечались нозофобии – кардиофобии, онкофобии, инсультофобии (4,2%), агорафобия (4,2%), реже страх высоты (2,5%). Панических тревожных расстройств у обследованных пожилых больных не наблюдалось.

Результаты тестирования уровня тревоги приведены в табл. 3, из которой следует, что у больных с обеими формами  ГБН уровни личностной и реактивной тревожности достоверно превышали аналогичные показатели у пожилых лиц без головной боли. 

Таблица 3

Уровни тревожности у больных с ГБН и пожилых лиц контрольной группы, баллы (M±m)

Показатели тревоги	Группы обследованных
Больные с ГБН	ЭГБН (n = 61)	ХГБН (n = 59)	Контрольная группа (n = 53)
Реактивная	47,2± 3,8*	45,4±4,0	51,1±4,0∆	37,4±3,2
Личностная	48,7± 4,1*	47,2±3,9	50,6±4,2	40,6±2,3

Депрессия. Наличие депрессии установлено у 52,5% больных с ГБН (у 47,5% пациентов с ЭГБН и у 61,0% с ХГБН) и у 35,8% пожилых лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и  пожилыми людьми контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных на уровне p<0,05). Депрессивные расстройства, выявленные у больных с ГБН, включали как «субсиндромальную», так и клинически манифестную депрессию (депрессивный синдром).

«Субсиндромальная депрессия» – симптомы депрессивного ряда (снижение настроения и активности, повышенная утомляемость, пессимистическая оценка будущего и др.), число и/или длительность которых были недостаточными для диагностики депрессии (по критериям МКБ-10 или DSM-ЙV) – выявлена у  14,2% больных с ГБН (у 11,5% пациентов с ЭГБН, у 17,0% с ХГБН) и у  11,3%  лиц  группы контроля.

Депрессивный синдром установлен у 38,3% больных с ГБН (у 26,2%  пациентов с ЭГБН, у 44,1% с  ХГБН) и у 11,3%  лиц контрольной группы (различия между больными с ГБН и  лицами контрольной группы, а также между двумя подгруппами больных статистически значимы, р<0,05).

Легкая депрессия, при которой пациенты продолжали выполнять повседневную деятельность, выявлялась у 28,2% больных с ГБН, умеренная депрессия (пониженное настроение, сниженная способность радоваться, получать удовольствие, нарушенные  сон, аппетит, низкая самооценка) – у 54,3%, тяжелая депрессия без психотических симптомов (периодически мысли о собственной никчемности или виновности) – у 17,4%. Умеренная депрессия достоверно чаще встречалась у пациентов с ХГБН, а тяжелая – только у больных  с хронической ГБН. 

       Показатели выраженности депрессии  по опроснику Бэка у больных с ГБН и  у пожилых лиц контрольной группы представлены в табл. 4.

  Таблица 4

Уровень депрессии у больных с ГБН и  у пожилых лиц контрольной группы(M±m)

Показатель	Группы обследованных
ГБН (n=120)	ЭГБН (n=61)	ХГБН (n=59)	Контрольная группа (n=53)
Депрессия, баллы	15,7±1,5*	12,6±2,1	17,1±1,2∆	8,2±0,7

Из приведенных в табл. 4 данных следует, что средний балл депрессии у пациентов с ГБН был достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,05). У больных с ХГБН уровень депрессии статистически значимо превышал таковой при ЭГБН.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, характеризующееся  сочетанием у одного больного сопоставимых по уровню тревожности и депрессии, выявлено у 11,7 % больных с ГБН (у 9,6% пациентов с ЭГБН и у 13,6% с ХГБН) при 5,7% в группе контроля (p<0,05). При тестировании этих пациентов определялись средние уровни тревожности (РТ–41,0±2,7, ЛТ–45,2±3,8 балла) и депрессии (18,1±1,4 балла). Эти показатели у больных с ХГБН были выше, чем у пациентов с ЭГБН (p<0,05).

       Таким образом, тревога  и депрессия практически облигатно присутствуют в структуре эмоциональных нарушений у пожилых больных, особенно с хронической формой ГБН, что согласуется с мнением исследователей о важной роли этих аффективных расстройств  в патогенезе данного заболевания. В настоящее время активно обсуждается концепции единого континуума тревожных и депрессивных расстройств. Согласно гипотезе S. M. Paula (1988), тревожные расстройства связаны с гиперактивностью норадренергических и расторможением ингибирующих эффектов ГАМК-ергических нейротрансмиттерных систем. В случаях хронификации патологической тревоги снижение уровней норадреналина и серотонина (5-НТ) приводит к развитию депрессии. Сочетание у пациентов  тревожности  и  депрессии может отражать определенный этап дисбаланса нейротрансмиттерных систем головного мозга  (Palazidou E., 2000). При хроническом течении ГБН нейротрансмиттерный дисбаланс,  по-видимому,  является более выраженным.

Нарушения сна. Патологические нарушения сна у больных с ГБН выявлялись  значительно чаще, чем в контрольной группе (соответственно 46,7% и  18,9%; p<0,01). Представленность некоторых инсомнических симптомов, таких, как трудности засыпания (85,7%), пробуждение среди ночи (61,9%), неприятные сновидения (71,4%), трудности засыпания после ночного пробуждения (45,2%), страх ночной смерти (14,3%), раннее утреннее пробуждение (42,9%)  у больных с ХГБН была выше, чем у пациентов с ЭГБН (p<0,05). Общая сумма баллов по анкете оценки сна приведена  в табл. 5, из которой видно, что у больных с ГБН нарушения ночного сна были более выраженными, чем у пожилых лиц контрольной группы, а больные с ХГБН отличались от пациентов с ЭГБН более низким  суммарным баллом (p<0,05).

  Таблица  5

Показатели сна у больных с ГБН и у  лиц контрольной группе (M±m)

Показатели	Группы обследованных
Больные с ГБН (n =120)	ЭГБН (n = 61)	ХГБН (n = 59)	Контрольная группа (n= 53)
Ночной сон, баллы	17,45±1,20*	19,48±1,17	15,75±1,23∆	21,68±0,98

Выявлена корреляционная связь между показателями качества сна и частотой приступов ГБ (r=0,44), интенсивностью боли (r=0,47), уровнем личностной и реактивной тревоги (соответственно r=0,45 и r=0,49), депрессии (r=0,57). Таким образом, для пожилых больных с ГБН, особенно страдающих хронической формой этого заболевания, характерны нарушения сна,  коррелирующие с  частотой и интенсивностью приступов головной боли, уровнями личностной и реактивной тревоги, депрессии.

       Развитие нарушений сна у пожилых больных с ГБН определяется, вероятно, взаимодействием ряда факторов – биологических (старение мозга), психосоциальных и  психогенных. Известно, что пожилые люди имеют больший “инсомнический потенциал”, чем молодые, вследствие возрастзависимых  морфологических изменений структур мозга, принимающих участие в регуляции сна и бодрствования (, , 1996). Одной из возможных причин нарушения ночного сна у пожилых больных с ГБН могут быть коморбидные болевые синдромы, в первую очередь артралгии. Однако особая роль в развитии инсомнии принадлежит эмоциональному стрессу, тревоге и депрессии, которые выявляются у большинства больных с ГБН. Взаимосвязь  аффективных и инсомнических расстройств в нашем исследовании подтверждается наличием положительных корреляций показателей качества сна и уровней тревоги и депрессии. Одним из признаков депрессии считаются ранние утренние пробуждения, тогда как пресомнические расстройства могут быть индикатором повышенной тревожности (, 2006).