Головная боль напряжения у лиц пожилого возраста (распространенность, клинические, нейропсихологические и инструментальные исследования) (стр. 6 )

Хроническая соматическая патология

       Отягощенность хроническими соматическими заболеваниями отмечалась у 72,5% обследованных пожилых больных с ГБН (у 57,4% пациентов с эпизодической и у 88,1% больных с хронической формой заболевания). Наиболее часто выявлялись артериальная гипертензия (43,7%) или гипотензия (14,9%), ИБС (стенокардия напряжения I-II ФК – 39,2%), хронический гастрит, гастродуоденит(39,2%), холецистопатия, дискинензия желчных путей (22,5%) и изменения опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника  – 41,7%, деформирующий остеоартроз  – 32,5%). В целом  частота соматической патологии у больных с ГБН была выше, чем в контрольной группе, однако различия с  контролем достигали степени достоверности только по  представленности  хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Больных с хронической ГБН отличались от пациентов с эпизодической формой большей представленностью гастроэнтерологической патологии  и деформирующего остеоартроза  (p<0,05).

Большинство пациентов с ХГБН (61,7%) имели сочетание двух и более хронических заболеваний, т. е. были полиморбидными. Высокий (3 и >) индекс полиморбидности - ИП (количество заболеваний, приходящихся  на одного  пациента) отмечался у 62,6% больных с ГБН (у  40,8 % пациентов с ЭГБН и у 64,3%  с ХГБН). Выявлены корреляции ИП с выраженностью астении (r= 0,36), уровнем депрессии (r= 0,40) и средней частотой эпизодов ГБН (r= 0,20), а величины среднего АД – с показателем длительности (часы) ГБН в сутки (r=0,32), баллом (r=-0,39) по шкале Тиннети и уровнем депрессии (r=0,46). 

По мнению ряда исследователей (, , 2004; , 2005; , , 2005; , , 2006), соматическая отягощенность и полиморбидность снижают адаптационные резервы пожилого человека и его способность адекватно реагировать на  комплекс неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, провоцируют развитие реактивного тревожно–депрессивного состояния и снижают порог боли. Из выявленной у больных с ГБН соматической патологии наиболее значимой  для снижения порога боли, формирования коморбидных эмоциональных и когнитивных расстройств, по-видимому, является артериальная гипертензия (, , 2001; , , 2001; и соавт., 2006). Более высокая представленность хронической патологии ЖКТ у больных с ГБН, по - видимому, отражает наличие у них выраженных психовегетативных нарушений (, 2003). 

Неврологический статус        

       При неврологическом исследовании пожилых пациентов с ГБН  в основном выявлялись  признаки, характерные для "доброкачественно­го" старения (, 2004, 2007). Выраженность  неврологической симптоматики по шкале NIH у больных с ГБН (3,07±0,22 балла) и у пожилых лиц контрольной группы (2,41±0,27 балла) статистически значимо не различались. Не было выявлено достоверных различий по данной шкале между подгруппами больных с эпизодической и  хронической  ГБН.

По шкале M. Tinnetti общий балл у пациентов с ГБН был равен 35,6±3,4 (при ЭГБН – 36,2±3,8, при ХГБН – 34,2±3,6), что свидетельствовало о легкой степени нарушений двигательной активности. В контрольной группе этот показатель составил 38,2±4,1 балла. При анализе степени двигательных расстройств по субшкалам, у больных с ГБН выявляется легкая степень нарушений по субшкале устойчивости и субшкале оценки походки.

Напряжение перикраниальных мышц выявлено  пальпаторным  методом у 47,1% пациентов с ГБН и у 15,1% обследованных лиц группы контроля (p<0,05).  С напряжением перикраниальных мышц чаще протекала хроническая ГБН (59,3% обследованных), чем  эпизодическая (24,6%) (p<0,05).  При этом напряжение задней группы мышц шеи (полуостные мышцы головы и шеи) было более выражено по сравнению с трапециевидной мышцей (верхняя порция), грудино-ключично-сосцевидной  и ременными мышцами головы и шеи.

       Вегетативная дисфункция. Средний балл вегетативной дисфункции (ВД) по анкете ММА им составил  в группе пациентов с ГБН 39,9±3,8 (в подгруппе ЭГБН – 36,0±4,2, в подгруппе ХГБН – 42,0±3,9; p<0,05), в контрольной группе – 22,3±2,8 (p<0,05).Обнаружена взаимосвязь балла ВД с  интенсивностью (r=0,24), длительностью ГБН (r=0,39) и уровнем ПСС (r=0,45). При анализе значений вегетативного индекса отмечено частое преобладание симпатического тонуса в сердечно-сосудистой системе, что,  в свете данных литературы (, 2003; , 2006), могло быть проявлением переживаемого пациентами эмоционального стресса. 

Когнитивные расстройства

        Исследование  когнитивной сферы проведено у 88 пациентов с ГБН (35 мужчин и 53 женщины, средний возраст 64,5±2,3г), среди которых  ЭГБН была у 43, хроническая – у  45 человек. Контрольную группу составили 40 сопоставимых по возрасту и полу практически здоровых лиц (19 мужчин и 21 женщина, средний возраст 63,8±3,2г).        

  Общая  оценка когнитивной сферы проводилась по суммарному  баллу скрининговых шкал КШОПС и БТЛД. Полученные значения (КШОПС не ниже 25 баллов, БТЛД не ниже 12  баллов и тест рисования часов не ниже 9 баллов) свидетельствовали  об отсутствии у обследованных когнитивных расстройств дементного уровня. Больные с ГБН и пожилые лица контрольной группы по суммарным показателям этих шкал достоверно не различались.

       Исследование внимания и беглости речи. Показатели внимания и беглости речи исследовали  в пробе Шульте, субтесте «беглость речи» БТЛД  и тесте вербальные ассоциации. Время выполнения пробы Шульте у пациентов с ГБН превышало аналогичный показатель контроля (р<0,05); при этом  больные  с ХГБН имели достоверно худшие результаты, чем пациенты с эпизодической формой заболевания, что указывало на  снижение у них быстроты реакции и способности концентрировать внимание. В субтесте БТЛД «беглость речи» показатели у больных с ХГБН были ниже, чем контроле (р<0,05). В тестах  на литеральные и категориальные вербальные ассоциации пациенты с ГБН, по сравнению с контролем, называли достоверно меньшее количество слов в 1 минуту. В  пробе на литеральные  ассоциации показатели у больных с хронической формой  ГБН были статистически значимо ниже, чем с эпизодической.        Таким образом, у  пожилых больных с  ГБН, особенно протекающей в хронической форме, существенно измененными оказались нейропсихологические показатели, отражающие  способность к концентрации и поддержанию  внимания, скорость образования ассоциаций и речевой продукции.

Исследования памяти. Использовали  субтест КШОПС «память»,  «Тест 5 слов» и методику . По субтесту КШОПС (припоминание 3 слов) средний балл у больных с ГБН и у пожилых лиц контрольной группы достоверно не различался.. В  тесте  «5 слов» при отсроченном воспроизведении (после интерферирующего задания) больные с ГБН называли достоверно меньшее количество слов по сравнению  с лицами контрольной группы (р<0,05); введение подсказки улучшало показатели отсроченного воспроизведения. Больные с ХГБН имели более низкие показатели отсроченного воспроизведения слов, чем пациенты с  ЭГБН (р<0,1). Показатели слухоречевой и зрительной памяти (воспроизведение слов и абстрактных изображений) также оказались более низкими  у больных с ГБН, особенно при хронической форме заболевания.

Таким образом, пациенты с ГБН, особенно при хроническом течении заболевания, отличались  от пожилых лиц группы контроля большей выраженностью мнестических расстройств, выявляемых в сложных тестах (отсроченное воспроизведение 5 слов в условиях интерференции, воспроизведение слов и абстрактных изображений по ).

По данным корреляционного анализа, обнаружены взаимосвязи пока­зателя воспроизведения "5 слов" после интерференции с показате­лями беглости речи (r=0,41) и  результатами пробы Шульте (r=-0,45).

       Исследование зрительно-пространственных функций.  В тесте рисования часов у больных с ГБН, особенно с хронической формой заболевания, средний балл, был  несколько ниже, чем у пожилых лиц контрольной группы, однако различия не достигали  статистической значимости.

       В свете данных литературы (, 1973, 2000; , , 2003, 2005; , 2006), выявленные у пожилых  больных с  ГБН изменения, могли указывать на наличие у них нарушений концентрации и поддержания устойчивого внимания, быстроты реакций, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшение  мнестических функций. Согласно теории системной динамической локализации высших мозговых функций (, 1973, 2000), подобный профиль когнитивных нарушений может свидетельствовать о преимущественном нарушении функционирования первого (нейродинамического) функционального блока, включающего восходящую активирующую ретикулярную систему (ВАРС) и  другие структуры, отвечающие  за оптимальный уровень бодрствования, концентрацию и устойчивость внимания, мотивационно-эмоциональное обеспечение ВМФ (, , 2003, 2005; , 2006). Нейрохимические механизмы нарушения функционирования этого блока предположительно связывают с недостаточностью восходящей ацетилхолинергической, норадреналинергической и дофаминергической  нейротрансмиссии (, , 2005; , 2005).

  Оценка дизрегуляторной составляющей когнитивных нарушений. У пациентов с ГБН по сравнению с контрольной группой пожилых лиц отмечалось достоверное (р<0,05)  снижение показателей в субтестах БТЛД («динамический праксис»  и «реакции вы­бора») и КШОПС («рисунок» – два пересекающихся  пятиугольника с равными углами).При этом  в  ходе  выполнения субтестов у больных отмечались затруднения в реализации программы в виде «застревания» (персеверации), повышенной отвлекаемости и импульсивности. По некоторым  субтестам КШОПС («концентрация внимания и счет», повторение предложения «Никаких если, и или но») и БТЛД («динамический праксис», «усложненная реакция вы­бора»)  обнаружены  статистически значимые различия  между подгруппами больных с хронической и эпизодической формами заболевания.