Согласно концепии , подобные  нарушения могут указывать на  дисфункцию III функционального блока, включающего префронтальную и премоторную кору и ее связи  с подкорковыми образованиями (дорсолатеральный префронтальный круг).

       Выявлены корреляции балла БТЛД  с уровнем среднего АД (r=-0,45), индексом полиморбидности (r=-0,32), средним баллом субшкалы поход­ки по шкале Тиннети (r=0,49) и выраженностью депрессии (r=-0,45), что с учетом  данных литературы (, , 2005) позволяло предполагать возможную роль функциональ­ного разобщения лобных долей и подкорковых це­ребральных образований в формировании дизрегуляторных нарушений у пожилых пациентов с ГБН.

       Обнаруженные различия между подгруппами больных с хронической и эпизодической ГБН по некоторым показателям чувствительных нейропсихологических тестов и субтестов (на концентрацию внимания, беглость речи, динамический праксис, реакция выбора  и др.)  свидетельствовали  о когнитивной неоднородности пожилых пациентов с  ГБН.        Поэтому была  проведена оценка соответствия результатов  нейропсихологического тестирования  больных ГБН  современным критериям легких когнитивных нарушений (ЛКН) и умеренных когнитивных расстройств – УКР ( и соавт., 2005; , , 2006; Gauthier S., Touchon J., 2004; Petersen R. S., Touchon J., 2005).        

       В результате проведенного анализа наличие ЛКН установлено у 36,3% пожилых больных с ГБН, УКР – у 20,4%; у 43,2%  пациентов на момент обследования когнитивные нарушения отсутствовали. УКР чаще выявлялись  у больных с хронической ГБН (24,4% ) и реже (16,3%)  с эпизодической формой заболевания  (р<0,05). Представленность ЛКН также была выше в подгруппе пациентов с ХГБН (37,8%). В контрольной группе условно здоровых пожилых лиц УКР выявлены у 12,5%, ЛКН – у 32,5% обследованных.        Отмечена определенная зависимость выделенных  когнитивных расстройств от возраста пациентов: больных с УКР он оказался достоверно выше, чем у пациентов с ЛКН (соответственно 69,4±5,4, 64,2±4,8 и 64,7±5,2 года).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

       Таким образом, в структуре когнитивных расстройств у больных с ГБН преобладали ЛКН (36,3%), однако представленность УКР, особенно в возрасте старше 65 лет,  также была значительной (20,5%),  У больных с хронической формой ГБН синдром УКР выявлялся чаще, чем у пациентов с эпизодической  формой заболевания.

Результаты ультразвукового исследование артериальной и венозной церебральной гемодинамики

Обследовано 36 больных с ГБН (17 пациентов  с ЭГБН, 19 – с ХГБН) в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 66,7±3,42 г. Контрольную группу составили 11 сопоставимых по возрасту пожилых лиц  без ГБН. По данным дуплексного сканирования (ДС) экстракраниальных артерий, начальные проявления атеросклероза в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) свыше 1 мм встречались у 36,1%, мелкие гомогенные гиперэхогенные бляшки, вызывающие стенозы менее 20,0% диаметра сосуда – у 33,3%, гетерогенные атеросклеротические бляшки - у 22,2%, стенотические изменения - у 5,6%  обследованных. Средние значения величины показателей кровотока по МАГ у обследованных пациентов с ГБН не отличались от показателей пожилых лиц контрольной группы, за исключением тенденции к некоторому снижению максимальной скорости кровотока.        

При транскраниальном ДС у больных с ХГБН выявлено снижение пиковой скорости кровотока в СМА и ПМА (0,49±0,20 м/с и 0,43±0,19 м/с соответственно) по сравнению  с пациентами с ЭГБН (0,94±0,15 м/с и 0,71±0,16 м/с соответственно), а также  показателей конечной диастолической скорости кровотока в этих артериях, что  указывало на наличие церебральной ангиодистонии, более выраженной при ХГБН. Показатели усредненной по времени максимальной скорости кровотока при исследовании СМА, ПМА, ЗМА, ПА у больных с ГБН особенно с хронической формой заболевания, были ниже, а индекс периферического сопротивления выше, чем у сверстников в контрольной группе, что могло отражать степень инволюционных изменений и фиброзно-склеротической перестройки артериол. При нагрузочных пробах выявлено уменьшение реактивности СМА на гипо - или гиперкапнию, свидетельствующие о снижении функциональных возможностей ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока у пациентов с ГБН. 

При исследовании венозного кровотока в среднем сегменте базальной вены (вена Розенталя) и прямом синусе у 29,4% пациентов с ЭГБН и у  36,8% больных с ХГБН отмечено увеличение  ЛСК в вене Розенталя в среднем до 0,15-0,16 м/с (норма 10 м/с). В прямом синусе увеличенные  показатели линейной  скорости кровотока до 30-34 м/с (норма 25 м/с) выявлено у 32,3% пациентов с ЭГБН  и у 47,4% больных с ХГБН.

Учитывая значение югулярного (через яремные вены) пути оттока венозной крови, проводили ангиосканирование внутренней яремной вены (ВЯВ) с определением  (в мм) диа­метра нижних луковиц ВЯВ. Выявлено достоверное расширение нижних луковиц ВЯВ (норма не > 10 мм) у 52,6% больных с ХГБН (в среднем 1,95 мм) и  у 29,4% пациентов с ЭГБН.

Таким образом, у значительной части обследованных больных с ГБН установлено повышение показателей ЛСК в вене Розенталя и в прямом синусе в сочетании с  нарушением югулярного венозного оттока, что, по нашему мнению, формирует  определенный  допплерографический паттерн недостаточности венозного оттока из полости черепа у больных с ГБН. Клиническая значимость этого паттерна  подтверждается наличием корреляции между показателями ЛСК по глубоким венам и цефалгическим индексом (ЦИ), отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБ (r=0,54), а также между диаметром нижней луковицы ВЯВ и ЦИ (r=0,48).

Таким образом, у пожилых пациентов с ГБН, особенно с хронической формой заболевания, выявлены нарушения артериального и венозного контуров церебральной гемодинамики, которые могут иметь определенное патогенетическое и клиническое значение. 

Результаты нейровизуализационного исследования

Магнитно-резонансная томография головы проведена  45  больным (18 мужчин и 27  женщин в возрасте от 55 до 74 лет, средний возраст 65,6±2,6 г);  у 21 из них диагностирована частая эпизодическая, у 24 – хроническая форма ГБН. Группе пациентов (17 человек) проведена магнитно-резонансная ангиография (МРА). У всех пожилых больных с ХГБН при МРТ  выявлены патологические изменения структуры головного мозга в виде изменения плотности белого вещества (лейкоареоз) и  признаков мягкой, реже  умеренной наружной и/или  внутренней атрофии. По локализации различали передний ЛА (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков), задний (вокруг задних рогов) и боковой (преимущественно  вокруг средних отделов тел боковых желудочков).

Передний ЛА (вокруг передних отделов тел и передних рогов боковых желудочков) преобладал у больных с ГБН с наличием артериальной гипертензии (АГ). У больных с ГБН без АГ локализация ЛА была разнообразной. Средний балл ЛА у больных  с ХГБН был выше, чем у пациентов с ЭГБН. Средний балл переднего ЛА коррелировал с суммарным показателем шкалы Тиннети (r=0,56), баллом БТЛД (r=0,51), уровнем депрессии (r=0,46) и цефалгическим индексом (r=0,47).

Таким образом, изменения белого вещества в передних отделах мозга чаще выявляются у пациентов с ХГБН, имеющих АГ. Клиническое значение переднего ЛА у больных с ГБН  подтверждается наличием его взаимосвязей с показателями когнитивной, эмоциональной сферы, цефалгичеким индексом, отражающим частоту и интенсивность эпизодов ГБН.

Индексы передних рогов и тел боковых желудочков при обеих формах ГБН не имеют статистических различий, за исключением индекса тел боковых желудочков, который  у обследованных пациентов с ХГБН (38,4) превышал возрастную норму (22,6-26,0), что  могло  свидетельствовать о внутренней гидроцефалии. Однако данный индекс  не коррелировал ни с одним функциональным показателем. При обеих формах ГБН МРА выявляла сосудистые изменения в  виде вариантов развития Виллизиева круга за счет отсутствия задних соединительных артерия с 2-х сторон, гипоплазии или аплазии  позвоночных артерий. Все  изменения сосудов головного мозга чаще выявлялись при ХГБН (20,8%), чем при ЭГБН (9,5%), что может указывать на их определенную роль в хронизации головной боли.

Таким образом, результаты проведенных инструментальных исследований и корреляционного анализа  могут указывать на патогенетическую значимость структурно-морфологических изменений вещества головного мозга в формировании  и хронизации  ГБН и некоторых коморбидных нарушений  у пожилых лиц. Это обосновывает целесообразность использования высокоинформативных нейровизуализационных и ультразвуковых методов при обследовании пожилых больных с хроническими головными болями, а также дополнительного включения в комплекс лечения пациентов с ГБН препаратов  сосудисто - метаболического и нейротрофического действия.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность головных болей напряжения в популяции пожилых лиц одного из центральных регионов России (Тверская область) составляет 43,1%. ГБН чаще встречаются у пожилых  женщин (47,5%), чем  у мужчин (37,3%). В структуре ГБН представленность эпизодической формы составляет 23,3%, хронической – 17,1%.

2. Одним из факторов, способствующих развитию  и хронизации головных болей напряжения у пожилых,  является высокий  уровень хронического  психосоциального стресса (>110 баллов по шкале Холмса-Рея). Средний уровень ПСС у больных с хронической ГБН (146,36±9,17 балла) достоверно выше, чем у  пациентов с эпизодической формой заболевания (117,45±4,95 балла). Пожилые женщины с ГБН по сравнению с мужчинами характеризуются достоверно более высоким показателем  ПСС (соответственно 151,44±12,46 и 130,25±13,48 балла).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8