Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 2 )

Патогенетически обоснована и клинически доказана эффективность местного интраоперационного использования иммуномодуляторов в составе комплексного лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами. 

Оценены результаты интраоперационного использования биологически активных веществ (иммуномодуляторов) и доказана эффективность применения предлагаемого метода для снижения частоты гнойно-септических осложнений среди оперированных больных.

НАУЧНО–ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные экспериментальные исследования позволили внедрить в клиническую практику методы интраоперационного введения тактивина, предложен новый способ интраоперационной катетеризации поверхностной височной артерии и ее основных ветвей, дающий возможность подведения иммуномодулятора непосредственно в область оперативного вмешательства.

Медико-статистический анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших операции по поводу острых внутричерепных гематом, позволил с известной долей вероятности прогнозировать развитие этих осложнений у больных в зависимости от объема гематом, их локализации и латерализации, своевременно корригировать интенсивную терапию.

Сравнительное изучение структурно-функциональных особенностей системы местного иммунитета оболочек головного мозга указывает на эффективность предложенных методов введения иммуномодуляторов у больных, оперированных по поводу острых травматических внутричерепных гематом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными структурными элементами системы местного (регионарного) оболочек головного мозга являются – артериальные сосуды оболочек головного мозга, оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора, оболочечные пути циркуляции дурально-арахноидальной тканевой жидкости, местные клеточные кооперации  в твердой мозговой оболочке, представленные Т и В-лимфоцитами, лаброцитами и клетками мононуклеарных фагоцитов, сеть лимфатических сосудов твердой оболочки, адвентиции крупных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи, нижние и средние яремные лимфатические узлы.

2. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений (как внутри - так и внечерепных) после операций по поводу травматических внутричерепных гематом, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественности и  локализации поражения, развития синдрома вторичного иммунодефицита.

3. Местное и регионарное применение иммуномодулятора  позволяет снизить риск развития внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений и корригирует состояние местного иммунного статуса  в оболочках головного мозга.

4. Местное интраоперационное применение тактивина и последующее его введение в регионарное сосудистое русло через поверхностную височную артерию в составе комплексной терапии острых травматических внутричерепных гематом позволило уменьшить частоту гнойных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

  Результаты проведенных исследований использованы в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными гематомами, проходивших комплексное лечение в отделениях нейрохирургии, общей хирургической реанимации, нейрореанимации и гемодиализа городской клинической больницы № 33 имени профессора г. Москвы.

  Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 25 ноября 2008 года на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, патологической анатомии РМАПО, научно-исследовательского института (НИМСИ) МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, кафедры нервных болезней ФПДО ММА им. , клинических отделений ГКБ № 33 им. проф. .

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-29 мая, 2004 г.);

2. Научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной медицины» (Москва, 13 мая, 2004 г.);

3. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005 г.);

4. Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 27 мая 2004 г.);

5. V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004 г.);

6. II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г).

7. IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в материалах всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 8 научных статей изданы в журналах, включенных в "Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 219 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 63 рисунками (включая диаграммы) и 20 таблицами. Состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 296 источников, в том числе 225 отечественных авторов и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных цели и задач нами проведены следующие исследования:

1. Медико-статистический анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений у умерших больных после хирургического лечения острых травматических внутричерепных гематом и комплексной терапии по стандартной схеме (400 наблюдений).

Исследование проведено на основании изучения карт стационарных больных (истории болезни) и протоколов судебно-медицинских вскрытий (400 наблюдений).

2. Сравнительное морфо-функциональное исследование на аутопсийном и биопсийном материале регионарной системы иммунитета оболочек ГМ при ОТВГ у оперированных больных, леченых по стандартной схеме и с включением местной интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином.

Материалом для исследования послужили судебно-медицинские и  патологоанатомические (контрольная группа) вскрытия,  интраоперационные биопсии оболочек головного мозга (50 наблюдений).

3. Изучение анатомо-функциональных особенностей кровообращения в поверхностных артериях головы и выявления их анастомозов с сосудами твердой мозговой оболочки на примере поверхностной височной артерии. Выполнено рентгеноконтрастное исследование общей сонной артерии и ее ветвей. Микроскопический анализ прокрашивания сосудистого русла производился при судебно-медицинских и  патологоанатомических (контрольная группа) вскрытиях (15 наблюдений).

4. Проведено лечение 260 больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами по общепринятому алгоритму и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином и осуществлен медико-статистический сравнительный анализ клинических результатов.

5. Медико-статистический сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с ОТВГ по стандартной схеме и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином осуществлялся в основном через год после травмы. Для этого разработаны опросники и карты, отражающие информацию результатов лечения по данным контрольного амбулаторного обследования (260 наблюдений).

Медико-статистический анализ частоты, структуры гнойно-воспалительных осложнений и зависимости особенностей их развития от объема и локализации гематом.

Для анализа были отобраны наблюдения с изолированными  черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). О тяжести поражения ткани головного мозга (ГМ) судили на основании прижизненных клинико-лабораторных данных и результатов судебно-медицинских вскрытий с последующим гистологическим исследованием ткани ГМ. Морфологичемкие изменения головного мозга проявлялись микроциркуляторными нарушениями, мелкоточечными кровоизлияниями (преимущественно, диапедезными периваскулярными), очагами отека с дистрофическими и некротическими изменениями и пролиферацией глии. Распространенность очагов поражения ткани головного мозга была значительно больше при двусторонних острых травматических внутричерепных гематомах (ОТВГ).

Все больные были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления. До и послеоперационная интенсивная терапия проводилась в соответствии с действующими стандартами. Умерло с закрытой ЧМТ 344 (86%) пострадавших, с открытой – 56 (14%); мужчин было – 347 (86,8%), женщин – 53 (13,2%), соотношение мужчин и женщин – 6,6 : 1. Распределение умерших по полу и возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение (в %) умерших с ОТВГ по полу и возрасту

Как видно из рисунка, мужчины были в возрасте от 15 до 93 лет (средний возраст – 40,8 ± 11,5 лет), женщины – от 21 до 76 лет (средний возраст - 49,7 ± 9,5 лет, разница с мужчинам достоверна, р < 0,05).

Таким образом, на нашем материале преобладали мужчины в возрасте 31 – 50 лет, а женщины были в среднем на 10 лет старше (41-60 лет).

Распределение острых травматических внутричерепных гематом по виду представлено следующим образом: преобладали субдуральные гематомы – 273 наблюдениях (68,3%), в 6 раз реже встретились эпидуральные – 47 наблюдений (11,8%) и в 10 раз реже – внутримозговые – 26 наблюдений (6,5%). В 54 случаях (13,5%) гематомы были сочетанными (см рис. 2).