Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 5 )

Все больные в обеих клинических группах были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления.

У 108 (54%) больных группы сравнения и у 32 (53%) – основной группы была диагностирована хроническая алкогольная интоксикация. Значительно преобладали  мужчины - 123 б-х (88%).

Другие экзогенные интоксикации у больных обеих клинических групп выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллергические или аутоиммунные заболевания, которые могли бы влиять на их иммунный статус.

Как видно из табл. 3, обе клинические группы были сопоставимы по указанным в ней показателям, что позволило провести сравнительное исследование клинического эффекта от введения в стандартную схему лечения больных с ОТВГ из основной группы местной интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином.

Таблица 3

Сравнительная характеристика основных

показателей I и II клинических групп.

Показатель	I группа	II группа	Достоверность разницы
Вид гематомы (число больных в %): СГ	76,0%	76,7%	р < 0,05
ЭГ	13,5%	10,0%	р < 0,05
ВГ	4,5%	8,3%	р > 0,05
Сочетанные	6%	5%	р < 0,05
Возраст больных (лет)	31,3 ± 11,7	39,5 ± 10,2	р < 0,05
Соотношение мужчин и женщин	3,3 : 1	7,5 : 1	р > 0,05
Гематомы большого объема (в %)	71%	75%	р < 0,05
Гематомы малого объема (50 мл и менее) и пластинчатые (в %)	29%	25%	р < 0,05
Число часов от момента получения травмы до поступления в стационар (число больных в %): Менее 6 часов	64,5	58,3%	р < 0,05
6-24 часа	31,5%	36,7%	р < 0,05
Более 24 часов	3%	5%	р < 0,05
Время до операции после поступления в стационар (число больных в %): 1,5 – 2 часа	100%	100%	р < 0,05
Средний обьем гематомы (мл)	68,0 ± 9,3	61,3 ± 10,7	р < 0,05
Наличие хронического алкоголизма (число больных в %)	54%	53%	р < 0,05

В основной группе из 60 больных умерло 18. Послеоперационная летальность составила 30%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-статистический анализ 400 аутопсийных наблюдений ОТВГ у больных, оперированных и леченых по стандартной схеме (при изолированных ЧМТ со сходными повреждениями головного мозга), показал, что частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) составила 56%. Это оказалось в средней зоне показателей, которые приводятся в литературе. Так, по данным большинства авторов, частота пневмоний при острых травматических внутричерепных гематомах колеблется по клиническим данным от 20 до 80% (в зависимости от тяжести ЧМТ), а по данным аутопсий достигает 95-97%.

Первое место (54-67%) по частоте пневмоний занимали эпидуральные гематомы и сочетанные гематомы (эпидуральные + субдуральные гематомы, эпидуральные + субдуральные + внутримозговые гематомы, субдуральные + внутримозговые гематомы). Второе место принадлежало СГ (54%), третье – ВГ (50%). Разница по частоте пневмоний была достоверна (в 1,3 раза, р<0,05) только между ЭГ,  СГ + ВГ с одной стороны и ВГ – с другой. Было бы логичнее ожидать более высокую частоту пневмоний у больных с ВГ и СГ, а не с ЭГ, когда травма ГМ обычно выражена меньше. Кроме того, не отмечалась достоверная зависимость частоты пневмоний от пола и возраста больных.

По-видимому, возникновение пневмоний, которые являются ярким проявлением тяжелых иммунных нарушений, в большей мере связано не с видом гематомы, а с другими особенностями ЧМТ, в частности, с тяжестью поражения ткани ГМ, влиянием сопутствующей патологии и других факторов, определяющих глубину ВИДС у конкретного больного. На это обращают внимание и другие авторы (, 1990; и соавт., 1998; и соавт, 1997, 1999; и соавт., 2000; Goodpasture С., 1976; Van Woerkom T. H. et al., 1997).

Доказательством этого положения явилось то, что пневмонии, как и  интракраниальные осложнения, возникали значительно чаще (первые – в 6 раз,  последние – в 1,4 раза) у больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Кроме того, пневмонии были выявлены практически у всех больных с ОТВГ, страдавших хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (гнойные менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, пахименингит, субдуральная эмпиема) составила 14%. Полученные результаты соответствуют данным других исследователей. Большинство авторов указывают на частоту развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у 2-18% больных.

Внутримозговые и сочетанные гематомы среди причин развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений статистически достоверно лидировали (30-46% против 7-15%, р<0,05), что, по-видимому, обусловлено более тяжелым поражением ткани ГМ. Интракраниальные осложнения, независимо от пола, в 2-3 раза чаще встречались у больных старше 30 лет  (р<0,05). Более 50% интракраниальных осложнений развивалось на 4-10 сутки после получения травмы. Эти данные не отличаются от известных из литературы, в соответствии с которыми посттравматический менингит возникает, в основном, независимо от особенностей нейрохирургического вмешательства, в течение первых 14 суток после ЧМТ.

Среди интракраниальных осложнений превалировал гнойный  менингит (50% наблюдений). По данным литературы он также является одним из наиболее тяжелых и частых гнойных интракраниальных осложнений. 

Результаты исследования интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений согласуются с данными литературы о том, что они могут возникнуть как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. При целостности костей черепа основную роль в их возникновении играют гематогенный и метастатический пути проникновения инфекции в область гематомы, а также оперативное вмешательство и активация аутоинфекции.

Отмеченные выше причины экстра - и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (микробные ассоциации с преобладанием условно патогенной флоры и резистентность к проводимой терапии) характерны также для больных с ВИДС (вторичный иммуно-дефицитный синдром). Особенностью гнойно-воспалительных осложнений у больных с ЧМТ, протекающих на фоне иммунных нарушений, являются резистентность к терапии и низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Важное значение для прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с ОТВГ и своевременной организации профилактических и лечебных мероприятий имеет факт обнаружения достоверной разницы частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от латерализации гематомы – локализации ОТВГ в левом или правом полушариях ГМ.

Ранее, в отдельных исследованиях, было отмечено более частое развитие гнойно-воспалительных осложнений и выраженный ВИДС при поражении различными патологическими процессами левого (доминантного у большинства людей) полушария ГМ. На ограниченном числе наблюдений ЧМТ было показано, что пневмонии также преобладают при травмах левого полушария.

Проведенное исследование показало, что при двустороннем поражении ГМ как пневмонии, так и интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, наблюдались достоверно чаще  (разница в 1,3 – 2 раза, р<0,05), чем при одностороннем, особенно по сравнению с локализацией ОТВГ в правом полушарии. Отмечалась также тенденция, хотя и статистически недостоверная, к более частому (в 1,2 раза) развитию пневмоний при поражении левого полушария ГМ, по сравнению с правым. Для интракраниальных осложнений существовала обратная зависимость, они развивались в 1,2 раза чаще при поражении правого полушария ГМ. 

При изучении только монолатеральных гематом малого объема (50 мл и менее) и пластинчатых, объемом до 80 мл, обнаруженная тенденция зависимости вида и частоты гнойно-воспалительных осложнений от латерализации ОТВГ, становилась статистически достоверной. По сравнению с другими, такие ОТВГ объединяет менее выраженная тяжесть поражения ткани ГМ противоположенного полушария, где локализована гематома. Это позволило уточнить зависимость развития гнойно-воспалительных осложнений от травмы левого или правого больших полушарий ГМ.

Частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) при малых и пластинчатых ОТВГ составляла 38% (в 1,5 раза меньше, чем при анализе всех 400 наблюдений – 56%). Также ниже, в 1,7 раза, была частота интракраниальных осложнений (8 против 14%). Эти различия частоты гнойно-воспалительных осложнений от объема ОТВГ были статистически достоверны (р<0,05). 

При наличии ОТВГ малого объема в области левого полушария ГМ частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) оказалась в 2,2 раз выше, чем при травме правого (58 против 27%). Частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (гнойных менингита и менингоэнцефалита), напротив, была в 2 раза выше при локализации гематомы в области правого полушария ГМ (10 против 5%).

Таким образом, результаты медико-статистического исследования показали, что лечение гнойно-воспалительных осложнений у больных с ОТВГ, по-прежнему, представляют собой нерешенную проблему. Полученные данные об их частоте несколько ниже приводимых в литературе. По нашим данным пневмонии развились у 46-56% больных, а гнойные менингиты и другие интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения – у 7-14%. Достоверно, в 1,2 раза, снизилась частота пневмоний у больных в 2004 г., леченых по стандартной схеме, по сравнению с наблюдениями предыдущих 5-ти лет. Это обусловлено включением в лечение таких больных небулайзерной терапии и других современных методов, которые позволили снизить показатели бронхолегочных осложнений у оперированных больных.  Особенности этих осложнений подтверждают общепринятое мнение о ведущей роли ВИДС в их патогенезе. Следовательно, целесообразность включения иммуномодуляторов в комплексное лечение ВИДС и гнойно-воспалительных осложнений ОТВГ следует считать обоснованной.