Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 4 )

После инъецирования сосудов производили циркулярную трепанацию черепа с последующей оценкой полученных результатов окрашивания.

На трех трупах нами произведено ангиографическое исследование. Для изучения заполненного контрастным веществом бассейна наружной сонной артерии выполнялась рентгенография шейного отдела позвоночника (позволяет увидеть нижние ветви) и черепа.

В дистальный участок сосуда вводился эластичный сосудистый катетер Сertofix Моno S215 фирмы BRAUN на глубину до 5-6 см. При введении катетера в одном случае мы столкнулись с трудностями его проведения, так как поверхностная височная артерия в дистальной части имела анатомический изгиб до 80 градусов, который мы преодолели за счет гибкости атравматичного катетера.

Инъецирование кровеносных сосудов проводили рекордеровским  шприцом объемом 20 мл. При среднем давлении в поверхностную височную артерию вводили около 100 мл контрастного вещества. В качестве контрастного вещества мы пользовались сульфатом бария, разбавленого водой в соотношении 1:5 (200 мл бария разводили в 1000 мл воды). Этот контраст легко инъецируется, равномерно распределяется и хорошо поглощает рентгеновские лучи. При этой концентрации возможно контрастирование кровеносных сосудов малого калибра, диаметром около 1 мм. Контрастное вещество вводилось в кровеносный сосуд на рентгеновском столе, после чего сразу делались снимки.

Рентгеновские снимки производили с помощью аппарата «МобиРен-МТ», на пленках «Ретина». Типичные снимки делались на пленках размером 35х35 см, находящиеся в кассете «Ренекс КРП», снабженной усиливающим экраном ЭУ-В2. Наилучший результат был достигнут при типовой экспозиции снимков в режимах КVp-65, МАS-2,5.

Медико-статистический анализ результатов лечения больных с ОТВГ по стандартной схеме и с включением в нее местной иммуномодулирующей терапии тактивином. Изучены 260 больных с острыми внутричерепными гематомами, оперированных за период с 01.01.2004 г. по 31.12.2004 г. в ГКБ № 33 им. проф. (табл. 1).

Для оценки клинического эффекта иммуномодулирующей терапии при включении в алгоритм лечения тактивина эти наблюдения были разделены на 2 группы.

I группа (клиническая группа сравнения) – 200 больных с ОТВГ, которым проводилась терапия по общепринятому алгоритму. Возраст больных находился в пределах от 18 до 76 лет (средний – 31,3 ± 11,7 лет), соотношение мужчин и женщин – 3,3 : 1 (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в I и II клинических группах по полу и возрасту

Возраст (лет)	Муж.	Жен.	Число больных n= 260
I	II	I	II	I	II
30 и менее	54	7	8	2	62 (31%)	9 (15%)
31 –  40	40	18	4	2	44 (22%)	20 (33%)
41 –  50	38	11	6	1	44 (22%)	12 (20%)
51 –  60	22	10	-	1	22 (11%)	11 (19%)
61-70	12	5	2	1	14 (7%)	6 (10%)
71 и более	10	2	4	-	14 (7%)	2 (3%)
ВСЕГО	176	53	24	7	200 (100%)	60 (100%)

Примечание: I - клиническая группа сравнения (200 наблюдений), II - основная клиническая группа (60 наблюдений).

В I клинической группе (рис. 3) преобладали  субдуральные гематомы – 152 больных (76%), в 6 раз реже встретились эпидуральные – 27 больных (13,5%) и в 30 раз реже – внутримозговые – 5 больных (4,5%). Сочетанные гематомы встретились у 13 больных (6%), из них преобладали сочетания эпидуральной и субдуральной (7 больных, 3,5%). Объем гематом колебался от 30 до 200 мл  (в среднем – 68,9 ± 9,3 мл).

Рис. 3. Распределение больных I клинической группы с ОТВГ по виду гематом (группа сравнения, 200 наблюдений).

Преобладали крупноочаговые гематомы (142 случая, 71%), встретились также гематомы малого (50 мл и менее) объема и пластинчатые, объемом до 60 мл (последние два вида гематом составили 58 наблюдений – 29% от общего числа). В этой группе умерло 74 больных (летальность – 37%). 

В послеоперационном периоде интенсивная терапия включала в себя следующие компоненты.

1. Проведение оптимальной нейровегетативной защиты с использованием бензодиазепинов в дозе 0,1-0,2  мг/кг и наркотических анальгетиков в дозе 2-3 мг в сутки.

2. Цереброперфузионное давление в пределах Раср 95-110 мм рт. ст. достигали инфузионной терапией, включавшей солевые кристаллоидные растворы, препараты гидроэтилкрахмала в дозе 25-40 мл/кг веса больного. При сохраняющейся гипотензии добавляли вазоконстрикторные препараты в дозах, необходимых для поддержания оптимального цереброперфузионного давления.

3. Для снижения перекисного окисления:  Витамин С в дозе до 3 г в сутки, флуимуцил до 1200 мг/сут.

4. Для инактивации протеолиза применяли препараты группы ингибиторов протеаз, в частности, Гордокс до 1000000 ед/сут. 

5. С целью профилактики гнойных осложнений проводилась антибактериальная терапия. Начинали с назначения карбепенемов (Меронем, тиенам, имипенем и др.) в дозе 3 г в сутки. При возникновении гнойных осложнений ее меняли в соответствии с результатами посевов биологических сред. При возникновении интракраниальных гнойных осложнений антибактериальную терапию дополняли люмбальными пункциями с введением в субарахноидальное пространство антибиотиков (меронем, амикацин, натриевая соль пенициллина и др.).

6. Респираторная поддержка в режимах принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови PaСО2 35 мм рт. ст., с регулярным применением протокола «рекрутирования альвеол» в комплексе с небулайзерной терапией Будесонит в дозе до 1000 мг/сут, Флуимуцил до1200 мг/сут.

7. Нутритивную поддержку рассчитывали, исходя из метаболической характеристики: увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота (до 30 г в сутки  или 750 г мышечной массы), гипергликемия, как проявление феномена инсулинорезистентности.

С целью обеспечения энергообмена энтеральное введение аминокислотных смесей для парэнтерального питания с привлечением препаратов: N(2)-L-аланин-L-глютамин аминокислот и глюкозо-калиевой смеси в объёме до 2500 мл на протяжении первых двух суток с переходом на полуэлементарные смеси для энтерального питания в объёме до 2500 мл в комплексе с противоязвенными препаратами (Лосек в/в до 120 мг/сут). 

Нутритивную поддержку проводили в условиях мониторирования гликемического профиля  и при необходимости присоединяли инсулины короткого действия.

8. Метаболическую церебральную терапию начинали с 4-6 суток при достоверных критериях регресса посттравматического отека ГМ. Назначали препараты, активизирующие межнейрональную передачу и выполняющие ноотропную функцию.

II группа (основная клиническая группа) – 60 больных с ОТВГ (см. табл.1), которым стандартную терапию дополняли регионарной иммуномодулирующей терапией тактивином. Больным проводили интраоперационное орошение ложа удаленной гематомы тактивином (100 мкг). В твердую оболочку головного мозга вводили  100 мкг тактивина. В 1-3, 5-7, 9 сутки после операции через поверхностную височную артерию по интраоперационно установленному катетеру инъецировали 200 мкг тактивина.

Основная клиническая группа отличалась от группы сравнения числом больных в возрасте менее 30 лет (преобладали лица в возрасте 31-40 лет, средний возраст – 39,5 ± 10,2 лет) и преобладанием мужчин (соотношение мужчин и женщин – 7,5 : 1).

Сроки поступления пострадавших в стационар были следующими: 129 (64,5%) больных группы сравнения и 35 (58,3%) – основной клинической группы поступили в стационар до 6 часов с момента получения ЧМТ. 63 (31,5%) больных группы сравнения и 22 (36,7%) основной группы поступили в стационар в сроки от 6 до 24 часов с момента травмы. 6 (3%) больных группы сравнения и 3 (5%) основной группы поступили в стационар позднее 24 часов.

Во II группе, также как и в I клинической группе сравнения, преобладали  субдуральные – 46 больных (76,7%) и эпидуральные гематомы – 6 больных (10%). 5 больных было с внутримозговыми (8,3%) и 3 – с сочетанными гематомами (5%) /рис. 4/. Встретились сочетания эпидуральных и субдуральных гематом (2 больных, 3,3%) и субдуральной и внутримозговой (1 больной, 1,7%). Объем гематом колебался от 20 до 150 мл (в среднем – 61,3 ± 10,7 мл).

Рис. 4. Распределение больных II клинической группы с ОТВГ (основной группы) по виду гематом (60 наблюдений).

I и II клинические группы были также сопоставлены по уровню нарушения сознания (табл. 2) и сопутствующей патологии.

Таблица 2

Распределение больных по уровню нарушения сознания 

(по шкале ком Глазго) при поступлении

Показатель	Ясное созна-ние	Умерен-ное оглу-шение	Глубо-кое оглу-шение	Сопор	Поверх-ностная кома	Умерен-ная кома	Глубо-кая кома	Число больных
Группа сравнения (I группа)	6 (3%)	40 (20%)	52 (26%)	28 (14%)	24 (12%)	36 (18%)	14 (7%)	200 (100%)
Основная группа (II группа)	1 (1,7)	13 (21,6%)	16 (26,7%)	16 (26,7%)	5 (8,3%)	5 (8,3%)	4 (6,7%)	60 (100%)

Как видно из табл. 2, в обеих клинических группах все больные были относительно равномерно распределены по глубине нарушения сознания. В большей части больные поступали в состоянии глубокого оглушения – умеренной комы.