Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 3 )

Рис. 2. Распределение умерших с ОТВГ по виду гематом (400 наблюдений).

Примечание: ЭГ – эпидуральные гематомы, СГ – субдуральные гематомы, ВГ – внутримозговые гематомы)

Сочетание эпидуральной и субдуральной гематом отмечено у 13 умерших (3,3%), эпидуральной и внутримозговой - у 1 (0,3%), субдуральной и внутримозговой – у 33 (8,3%), а эпидуральной, субдуральной и внутримозговой  – у 7 (1,8%).

Левосторонние ОТВГ встретились в 162 случаях (40,5%), правосторонние – в 221(55,3%) и в 17 (4,2%) имело место двустороннее поражение. Монолатеральные гематомы были множественными в 54 наблюдениях (14%). Объем гематом находился в пределах от 20 до 200 мл (в среднем – 70 ± 8,7 мл).

Преобладали крупноочаговые гематомы (380 случаев, 70%), встретились также гематомы малого объемом до 50 мл и пластинчатые, объемом до 80 мл. Последние два вида гематом составили 120 наблюдений – 30% от их общего числа. 

У 300 (75%) умерших был диагностирован хронический алкоголизм; из них 272 (90,7%) составили мужчины и 28 (9,3%) – женщины. Другие экзогенные интоксикации в изученном материале не выявлены, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллергические, аутоиммунные или эндокринные заболевания, а также болезни нервной системы, печени и почек, которые могли бы влиять на иммунный статус умерших. Наблюдения с подобными патологическими процессами исключались из исследуемой выборки. 

Экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения ОТВГ (очаговые и очагово-сливные пневмонии), развившиеся в послеоперационном периоде, были выявлены в 224 наблюдениях (56%). В 56 случаях (14%) отмечены интракраниальные гнойные осложнения (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, пахименингит, субдуральная эмпиема). Другие гнойно-воспалительные осложнения ОТВГ в изученном материале не встретились.

Материал для морфо-функционального исследования был разделен на 3 группы (всего - 50 наблюдений, из них оболочки ГМ были изучены во всех 50, а лимфатические узлы головы и шеи – в 41 наблюдении).

Выбирали наблюдения больных и умерших с изолированной закрытой ЧМТ, оперированных в первые сутки после получения травмы, без тяжелых морфологических повреждений ткани ГМ. В изученных группах не выявлено данных за наличие инфекционных, инфекционно-аллергических, аутоиммунных или эндокринных заболеваний, болезней нервной системы, печени и почек, которые могли бы влиять на иммунный статус умерших.

I группа (контрольная) – образцы оболочек ГМ, его ткани и разных групп лимфатических узлов головы и шеи, взятые при патолого-анатомических вскрытиях у 10 умерших от застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ишемической болезни сердца в возрасте от 47 до 62 лет (мужчин – 5, женщин – 5, средний возраст – 52,3 ± 8,8 лет) без выраженных изменений ГМ и его оболочек. Аутопсии производились в Московском городском центре патологоанатомических исследований при городской клинической больнице № 33 им. проф. .

II группа (сравнения) – морфологический материал от 26 наблюдений с ОТВГ, из них 9 – биопсийных и 17 – аутопсийных (мужчин - 24, возраст от 24 до 58 лет (средний возраст – 42,5 ± 6,7 лет), женщин - 2, возраст – 27 и 32 лет). Все умершие были с изолированными закрытыми ЧМТ, оперированы в первые сутки после получения травмы и получали общепринятое лечение. Судебно-медицинские вскрытия производились в 6-м танатологическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Проводили морфологическое исследование образцов твердой и мягкой оболочек ГМ из области гематомы (операции) и их неповрежденных участков, различных участков ткани ГМ и разных групп лимфатических узлов головы и шеи. В результате от каждой из 50 аутопсий этой и двух других групп изучали от 18 до 30 образцов ткани. Аутопсийные наблюдения включали умерших в сроки от 3-х до 14-и суток после операции (14 – с субдуральными гематомами и 3 – с эпидуральными, объемом от 50 до 160 мл). Причинами смерти у 12 больных были отек ГМ с дислокацией его ствола и у 5 – очаговые пневмонии. Из всех 17 аутопсий этой группы у 3-х умерших больных еще при жизни были взяты интраоперационные биопсии оболочек ГМ. 9 биоптатов оболочек ГМ были получены в ходе оперативных вмешательств удаления ОТВГ (7-и – субдуральных и 2-х – эпидуральных, объем гематом 30-120 мл) у больных, получавших лечение по стандартной схеме (4 больных) или с включением терапии тактивином (5 больных). Биопсию брали интраоперационно, до введения тактивина.

Биопсийный материал для морфологического исследования в виде фрагментов оболочек ГМ с гематомами, полученный интраоперационно в процессе хирургического вмешательства по поводу ОТВГ, обрабатывали и изучали в Московском городском центре патологоанатомических исследований при городской клинической больнице № 33 им. проф. . От каждого больного получали от 1 до 4-х биоптатов размерами от 0,5 до 4-х см.

В случаях летальных исходов у этих же больных (всего 5 таких  наблюдений: 3 – с общепринятым лечением, 2 – с включением терапии тактивином) образцы оболочек ГМ, его ткани и лимфатических узлов головы и шеи забирали на судебно-медицинских аутопсиях. Указанные наблюдения вошли, соответственно, в группы сравнения и основную.

III группа (основная) – образцы оболочек ГМ и разных групп лимфатических узлов головы и шеи, взятых на аутопсиях у 14 умерших (мужчин – 13, в возрасте от 21 до 57 лет, средний возраст - 39±7,1 лет, и 1 женщина – 24 лет) в сроки от 4-х до 19-и суток после операции по поводу ОТВГ, у которых лечение было дополнено введением в оболочки ГМ тактивина в ходе операции (100 мкг интрадурально). Тактивином также интраоперационно орошали ложе гематомы. 2 гематомы были эпидуральными, 12 – субдуральными, объемом от 50 до 180 мл. Судебно-медицинские вскрытия производились в 6-м танатологическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы.

Причинами смерти у 13 больных был отек ГМ с дислокацией его ствола, у 1 больного – очаговая пневмония. Так как смерть больных наступила преимущественно в сроки от 5 до 8 суток после хирургического вмешательства (только у 3-х умерших – соответственно, через 4, 11 и 19 суток), то материал был адекватен для исследования морфологических проявлений эффекта иммуномодулирующей терапии тактивином.

Материалом для изучения анатомо-функциональных особенностей кровообращения поверхностных артерий головы, на примере поверхностной височной артерии явились 15 целых небальзамированных трупа (9 женских, 6 мужских), умерших в возрасте от 45 до 78 лет, смерть которых не связана с черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга.

Исследовано 15 поверхностных височных артерий у 15 женских и мужских трупов. Для макроморфологического исследования поверхностной височной артерии проводилось препарирование, катетеризация с последующим инъецированием сосудов красящим веществом (12 трупов), и произведены посмертные ангиографии (3 трупа).

Инъецирование сосудов производилось в трех направлениях через введенный в сосуды катетер: 1. Антероградное введение катетера в общую сонную артерию до бифуркации с продвижением катетера в наружную сонную артерию. 2. Антероградное введение катетера в поверхностную височную артерию в ее основной ствол до деления на ветви на уровне козелка ушной раковины. 3. Ретроградное введение катетера в поверхностную височную артерию в ее основной ствол до деления на ветви на уровне козелка ушной раковины с низведением катетера до бифуркации общей сонной артерии.

Распределение трупов осуществлялось из расчета по 4 на каждое исследование с красящим веществом и 3 трупа для проведения ангиографии независимо от возраста, пола и причины смерти. Катетеризация производилась эластичным сосудистым катетером Сertofix Моno S215 фирмы BRAUN, длиной 30-40 см., с наружным диаметром до 1,0 мм.

Выбор катетера не был случайным. Для оценки соответствия диаметра данного катетера с просветом поверхностной височной артерии и ее ветвей нами проведено исследование, направленное на определение среднего диметра поверхностной височной артерии и ее ветвей.

Исследование проведено на 7-и небальзамированных трупах. В секционной, после скальпирования волосистой части головы, на внутренней поверхности кожно-апоневротического  лоскута, на участке от 1,0 до 1,5 см. производили забор сегментов поверхностной височной артерии и её ветвей: основного ствола до его деления, теменной и лобной ветвей. Иссеченные участки сосудов подвергли микроскопическому исследованию, измеряли диаметр сосудов.

Для катетеризации общей сонной артерии производилось вскрытие грудной клетки. После удаления грудины обнажали дугу аорты. Выделяли левую общую сонную артерию, на которую дистально, на расстоянии около 4 см выше её отделения от дуги аорты накладывали лигатуру. Наложение лигатуры производили с целью исключения попадания контрастного вещества в ретроградном направлении в дугу аорты. Затем в сонном треугольнике выделяли бифуркацию общей сонной артерии с последующей её катетеризацией и продвижением катетера в наружную сонную артерию.

Для катетеризации поверхностной височной артерии в височной области осуществлялось препарирование мягких тканей с выделением основного ствола поверхностной височной артерии на уровне козелка ушной раковины, кпереди от него на 0,5-1,0 см. Артерия надсекалась в поперечном направлении в месте максимально удобном для катетеризации.

Катетер вводился в антероградном направлении на глубину около 2,5-3,0 см. Затем на артерию накладывали две лигатуры: над катетером (для герметизации и исключения вытекания красящего вещества обратно) и ниже места катетеризации. При ретроградном введении катетера в поверхностную височную артерию лигатуры накладывали аналогичным способом. Катетер низводили до бифуркации общей сонной артерии и производили перевязку наружной сонной артерии у её начала с целью исключения попадания красящего вещества ретроградно в общую и внутреннюю сонные артерии.

В качестве вещества для прокрашивания мы использовали чернила производственного объединения «Мосбытхим», синего или черного цвета, разведенными водой в пропорции 1:4 (каждые 2-3 мл чернил разводили 8-12 мл воды). При этой концентрации хорошо окрашиваются кровеносные сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм. Для получения оптимального окрашивания исследуемых сосудов и их ветвей мы вводили 80–120 мл красящего вещества без особого сопротивления с помощью рекордовского шприца.