Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 6 )

Полученные данные о гетерогенности частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений при ОТВГ в зависимости от латерализации гематомы, позволяют прогнозировать большую или меньшую вероятность развития этих осложнений. С другой стороны, получено еще одно доказательство ведущей роли центральной регуляции функций иммунной системы доминантным полушарием ГМ (у правшей – левого). При его поражении общая частота гнойно-инфекционных осложнений и, особенно, пневмоний достоверно выше. Известно, что именно развитие пневмонии ярко отражает наличие тимус-зависимого ВИДС. Следовательно, тяжесть ВИДС при левосторонних ОТВГ выражена больше, чем при травме правого полушария ГМ.

Морфологическое исследование оболочек ГМ в наблюдениях контрольной группы и при ОТВГ, а также анализ литературных источников, позволили выяснить и описать структурную основу их уникальной местной системы иммунитета (рис.5).

Особенностями системы местного иммунитета оболочек ГМ являются:

- одновременное участие ликвора, тканевой жидкости дурально-арахноидального слоя и крови в афферентных и эфферентных путях местной системы иммунитета. Ликвор выполняет роль лимфы для ткани ГМ и его мягких оболочек (сосудистой и паутинной), а тканевая жидкость дурально-арахноидального слоя – для паутинной и, частично, твердой оболочек. Кровоснабжение оболочек ГМ осуществляется из двух артериальных систем (интра - и экстракраниальных), объединенных множественными анастомозами, особенно в бассейнах средней оболочечной и наружной сонной артерий. Венозный отток осуществляется в синусы и вены твердой мозговой оболочки, в вены мягкой оболочки и ткани ГМ;

немногочисленные популяции иммунокомпетентных клеток (Т - и В-лимфоцитов, макрофагов) в оболочках ГМ, но большое число резидентных макрофагов (микроглии и астроглии) в его ткани;

- значение средних и нижних яремных лимфатических узлов как регионарных лимфоидных органов местной иммунной системы мозговых оболочек. В этих лимфатических узлах происходят антигензависимые пролиферация и дифференцировка лимфоцитов, ассоциированных с оболочками ГМ. Оттекает лимфа от этих лимфатических узлов в яремный лимфатический ствол, далее – в правый лимфатический проток (слева – непосредственно в грудной проток). Грудной проток открывается в левую подключичную вену. Таким образом, эфферентный путь от регионарной системы иммунитета мозговых оболочек прямо или косвенно приводит к верхней полой вене.

         

       отток лимфы

от твердой оболочки

  в глубокую 

  лимфатическую

систему шеи 

  1 – твердая оболочка,  1, 2 - средние и нижние

  2 – паутинная оболочка,  яремные лимфатические

  3 –сосудистая оболочка (5)  узлы

  4 – ткань головного мозга 

Рис. 5. Схема структурной основы местной (регионарной) системы иммунитета оболочек головного.

Важнейшим структурно-функциональным компонентом регионарного иммунитета оболочек ГМ являются местные клеточные кооперации, которые в твердой оболочке представлены немногочисленными Т - и В-лимфоцитами, лаброцитами и клетками системы мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитами, моноцитами, макрофагами). Лимфоциты не формируют каких-либо структур, а присутствуют в виде диффузно рассеянных клеток. По-видимому, большое значение в местных иммунных реакциях принадлежит лаброцитам и эндотелиоцитам сосудов. Внутренний листок твердой оболочки покрыт изнутри слоем пограничных уплощенных отростчатых клеток. Роль этого мезотелиоподобного эпителия оболочек в иммунных реакциях остается неясной.  Эти клетки связаны десмосомальными контактами с такими же клетками дурально-арахноидального промежуточного слоя – бессосудистого клеточного синцития, образующего сотовую структуру между твердой и паутинной оболочками ГМ. В ее ячейках циркулирует не ликвор, а межклеточная (тканевая) жидкость дурально-арахноидального слоя. При патологии, например, развитии субдуральной гематомы, в клеточном синцитии дурально-арахноидального промежуточного слоя формируется субдуральное пространство.

Изнутри дурально-арахноидальный клеточный синцитий контактирует с наружным слоем клеток (арахноэндотелием) паутинной оболочки, ячейки которой в субарахноидальном пространстве заполнены ликвором. При анализе особенностей местного иммунитета оболочек ГМ важно учитывать то, что они участвуют в фильтрации и резорбции ликвора. Из ГМ часть ликвора (в норме около 70%) через арахноидальные ворсины (грануляции), выступающие в просвет венозных синусов твердой оболочки, поступает непосредственно в кровь. Другая часть (около 30%, при патологии – до 70-80%) фильтруется через клеточный синцитий паутинной оболочки и, уже в виде межклеточной жидкости дурально-арахноидального слоя попадает в лимфатические и кровеносные сосуды твердой оболочки.

Субарахноидальное пространство ограничено  мягкой оболочкой, содержащей множество сосудов и покрытой эпителиоподобными клетками. В мягкой оболочке, как и в ткани ГМ, лимфатические сосуды отсутствуют, а клетки омываются ликвором (Haines D., 1991. Frederickson R., 1991). Клетки иммунной системы представлены единичными Т - и В-лимфоцитами, моноцитами и макрофагами гематогенного происхождения и мигрировавшими из ликвора. Мягкая оболочка тесно прилежит к ткани ГМ и, при развертывании в ней иммунных реакций, в них принимают участие, прежде всего,  микроглия и расположенные в периваскулярных пространствах сосудов ГМ лимфоциты и клетки системы мононуклеарных фагоцитов. 

Другим структурно-функциональным компонентом регионарного иммунитета оболочек ГМ являются хорошо развитые сети лимфатических сосудов твердой оболочки, лимфатическая сеть слизистой оболочки носовой полости, адвентиции крупных сосудов головы и шеи, глубокая лимфатическая сеть шеи и регионарные лимфатические узлы. Лимфа из сосудов твердой оболочки (и, после фильтрации ликвора в области обонятельных луковиц, через лимфатическую сеть слизистой оболочки носовой полости) поступает, главным образом, в глубокую лимфатическую систему шеи. Другой путь лимфы идет по лимфатическим сосудам адвентиции крупных сосудов головы и шеи. Большая часть лимфы, в итоге, поступает в группу глубоких шейных лимфатических узлов, главным образом, средние и нижние яремные. Сходные данные получили и (1998, 1999). Именно эти группы лимфатических узлов являются регионарными для всей лимфатической системы оболочек ГМ. Их особенностью является сложная обратная связь с тканью ГМ и ликвором из-за наличия гемато-энцефалического барьера и прямая связь с артериальной системой мозговых оболочек.

Таким образом, структурной основой уникальной системы местного (регионарного) иммунитета оболочек ГМ являются: артериальные сосуды оболочек и ГМ, оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора, оболочечные пути циркуляции дурально-арахноидальной тканевой жидкости (афферентные пути); клеточные кооперации оболочек и ткани ГМ;  сеть лимфатических сосудов твердой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи (эфферентные пути);  нижние и средние яремные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы). 

Изучение структурно-функциональных особенностей регионарного иммунитета при ОТВГ показало, что первыми реакциями оболочек ГМ являются микроциркуляторные: миграция и дегрануляция лаброцитов, миграция полиморфноядерных лейкоцитов, а в ткани ГМ – микроциркуляторные (приводящие к его отеку) и активация микроглии. Уже в первые сутки большое число эритроцитов из гематомы, следовательно, и различные биологически активные вещества из поврежденных тканей, поступают в лимфатические сети твердой оболочки, адвентиции крупных сосудов шеи, глубокую лимфатическую сеть шеи и синусы регионарных для оболочек ГМ глубоких шейных лимфатических узлов. Таким образом «запускается» уникальный регионарный иммунный ответ, который включает в себя реакцию ткани ГМ и изменения ликвора, активацию клеточных коопераций мягкой, паутинной и твердой оболочек ГМ, лимфоидной ткани средних и нижних яремных лимфатических узлов. По-видимому, важную роль играет эритрофагия макрофагами в синусах этих лимфатических узлов. Умеренная активация В-системы иммунитета отражает, вероятно, в том числе и т. н. «санитарные» аутоиммунные реакции в ответ на нарушение целостности гематоэнцефалического барьера и поступления в лимфу и кровоток антигенов ткани ГМ и разрушенных эритроцитов. В отдельных случаях трансформация гомеостатических санитарных аутоиммунных реакций в патологические может приводить к прогрессирующему аутоиммунному посттравматическому поражению ГМ. 

Включение в комбинированное лечение ОТВГ местной иммунотерапии тактивином активирует как регионарные иммунные реакции, так и репаративные процессы в оболочках ГМ. В отличие от традиционно леченых больных, после введения тактивина заметно усиливаются пролиферативные процессы (фибробластов, эндотелия) и рост грануляционной ткани со стороны твердой оболочки, лимфо-макрофагальная инфильтрация оболочек и, напротив, уменьшаются микроциркуляторные нарушения и лейкоцитарная инфильтрация, особенно эозинофильными лейкоцитами (что указывает на быструю нормализацию функции лаброцитов). В регионарных лимфатических узлах фаза опустошения лимфоидной ткани сменяется на гиперпластическую с выраженным усилением пролиферации лимфоцитов, активацией Т - и В-звеньев иммунитета. Однако выраженной активации В-звена не происходит, что указывает на отсутствие риска прогрессирования аутоиммунных реакций. Специально проведенные иммунологические исследования показали, что проведенная местная иммуномодулирующая терапия тактивином не сопровождается повышением активности аутоиммунных реакций. Уменьшение выраженности асептического реактивного воспаления в области гематомы и снижение частоты его трансформации в гнойное воспаление, приводит к формированию меньшего объема посттравматических рубцовых изменений мозговых оболочек.

Исследование анатомо-функциональных особенностей поверхностной височной артерии проводили двумя методами: 1) окрашиванием сосудистого бассейна наружной сонной артерии, в частности, поверхностной височной артерии и 2) проведением серии посмертных селективных ангиографий наружной сонной артерии.