Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 7 )

При введении красителя в ретроградном направлении мы получили его поступление в сосуды твердой мозговой оболочки через сеть анастомозов, в частности, через верхнюю челюстную артерию, от которой и отходит средняя оболочечная артерия.

При введении красящего вещества в антероградном направлении отмечено интенсивное прокрашивание сосудистой сети мягких покровов мозгового отдела головы: кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза, как на стороне введения, так и на противоположенной стороне, надкостницы, височной мышцы, и костей свода черепа вдоль швов. После проведения циркулярной трепанации черепа обнаружено наличие красителя в сосудах твердой мозговой оболочки, в основном в ветвях средней оболочечной артерии. При этом отмечено незначительное окрашивание самой твердой мозговой оболочки, в основном  вдоль сагиттальной линии. Полученные данные свидетельствуют о наличии развитой артериальной анастоматической сети между ветвями поверхностной височной артерии и средней оболочечной артерии.

После прокрашивания сосудов твердой мозговой оболочки производили забор участка твердой мозговой оболочки для гистологического исследования. При данном исследовании находили краситель в просвете и на внутренней поверхности стенок как основных, так и мелких ветвей средней менингиальной артерии. Красящим веществом заполнялись так же мелкие интратекальные артерии и артериолы. Вблизи артериол отмечалось небольшое накопление красителя в капиллярах. Следует заметить, что вены, расположенные рядом с артериями, не содержали красителя.

Полученные данные позволяют судить о возможности применения регионарной иммунотерапии через поверхностную височную артерию у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями.

Для изучения диаметра исследуемых сосудов в секционной, по описанной ранее методике, произведен забор сегментов поверхностной височной артерии (ПВА) и её ветвей: основного ствола до его деления, теменной и  лобной ветвей.

Иссеченные участки сосудов были направлены на патогистологическое исследование и измерение диаметра сосудов.

Нами установлено, что диаметр основного ствола ПВА, колеблющийся в пределах от 1,3 до 1,57 мм. При этом после деления диаметр его ветвей чаще всего не уменьшался менее 0,65 мм. Следует отметить, что чаще лобная ветвь ПВА по диаметру немного превосходит теменную. Однако лобная ветвь отходит от основного ствола под углом, в отличие от теменной ветви, которая чаще является продолжением основного ствола ПВА.

Эти анатомические особенности предопределили преимущественную интраоперационную катетеризацию либо основного ствола ПВА при ее высоком делении, или теменной ветви при низком делении ПВА.

При проведении посмертной ангиографии были получены ангиографические снимки сосудистого русла наружной сонной артерии при введении контраста в ретроградном направлении через катетер, установленный в поверхностную височную артерию. Это дает основание предполагать возможность введения лекарственных средств через регионарное сосудистое русло.

Следует учесть, что на всех произведенных ангиограммах отсутствует ангиографическая капиллярная фаза, так как сосуды диаметром 0,5-1 мм контрастом не заполняются (рис. 6).

       Рис. 6. Ангиограммы наружной сонной артерии (стрелками указана контрастированная средняя оболочечная артерия).

Необходимо отметить, что в ряде случаев контрастное вещество частично попадало во внутреннюю сонную артерию, контрастируя её основные ветви (рис. 7).

Рис. 7. Ангиограмма наружной сонной артерии. Катетер (указан белой стрелкой) введен в ретроградном направлении через поверхностную височную артерию. Отмечается контрастирование средней оболочечной (стрелка А) артерии. Частичное попадание контраста в бассейн внутренней сонной артерии (стрелка Б).

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о возможности подведения лекарственных препаратов и, в частности, иммуномодуляторов в регионарное сосудистое русло методом катетеризации поверхностной височной артерии. В условиях кровотока вероятность поступления препарата в сосуды твердой мозговой оболочки при антероградном введении катетера в поверхностную височную артерию в настоящее время мы можем рассматривать лишь теоретически. Напротив, при ретроградном введении катетера в ПВА проведенные исследования подтверждают достоверное поступление лекарственных веществ в артериальные сосуды твердой мозговой оболочки.

Таким образом, нами были определены два основных способа введения иммуномодулирующих препаратов (тактивина) в область оперативного вмешательства для регионарной терапии: 1. интраоперационное орошение операционной раны или введение его между листками твердой мозговой оболочки,

2. интраоперационная катетеризация поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии в послеоперационном периоде.

Результаты лечения в клинических группах оценивались по шкале исходов Глазго (табл. 4). Как видно из табл., у больных основной клинической группы послеоперационный период протекал более благоприятно. Летальность в группе сравнения составила 37%, а в основной группе – 30% (меньше в 1,23 раза, р<0,05), что видно из табл. 5.

Таблица 4

Распределение больных в клинических группах

при оценке состояния по шкале исходов Глазго

Приводим основные показатели результатов лечения больных в основной группе и в группе сравнения.

Таблица 5

Результаты лечения больных в клинических группах

Показатель	Группа сравнения	Основная группа	Достоверность разницы
Число больных	200	60	-
Средний койко-день	24,4±1,3	23,5±2,0	р<0,05
Летальность	74 (37%)	18 (30%)	р<0,05
Число экстракраниаль-ных гнойно-воспали-тельных осложнений	92 (46%)	19 (32%)	р<0,05
Число интракраниаль-ных гнойно-воспали-тельных осложнений	31 (15,5%)	4 (6,7%)	р<0,05

Наиболее частыми гнойно-воспалительными осложнениями в обеих клинических группах явились бронхолегочные – очаговые и сливные пневмонии (46% в группе сравнения и 32% - в основной группе).

Достоверно, в 1,2 раза, снизилась частота пневмоний у больных в 2004 г. в том числе и леченых по стандартной схеме, по сравнению с наблюдениями за 1999-2003 гг. Это обусловлено, в частности, включением в лечение таких больных небулайзерной терапии и других современных методов профилактики и лечения, которые позволили снизить показатели бронхолегочных осложнений у оперированных больных. 

На втором месте (табл. 6) в I и II клинических группах были гнойный менингит (18 и 3 набл., соответственно) и менингоэнцефалит (8 и 1 набл., соответственно). Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие таких осложнений, как гнойный пахименингит (3 больных) и вентрикулит (2 больных). 

Таблица 6

Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения у больных группы сравнения (С) и основной клинической группы (О)

Вид  гемато-мы	ГМ*	ГМЭ	ГМ+В	ГМ+ГПМ	ГМ+СЭ	ГМЭ+ГПМ	Число больных	ВСЕГО
С	О	С	О	С	О	С	О	С	О	С	О	С	О
ЭГ	4	1	1	-	-	-	1	-	-	-	-	-	6	1	7
СГ	11	-	3	-	-	-	2	-	-	-	-	-	16	-	16
ВГ	1	-	3	1	1	-	-	-	-	-	-	-	5	1	6
ЭГ + СГ	2	1	1	-	-	-	-	-	-	-	-	-	3	1	4
ЭГ + ВГ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
СГ + ВГ	-	1	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	1
ЭГ + СГ + ВГ	-	-	-	-	1	-	-	-	-	-	-	-	1	1
Итого	18	3	8	1	2	-	3	-	-	-	-	-	31	4	35

Примечания: *сокращения: ЭГ – эпидуральная гематома, СГ – субдуральная гематома, ВГ – внутримозговая гематома; ГМ – гнойный менингит, В – вентрикулит, ГМЭ – гнойный менингоэнцефалит, ГПМ – гнойный пахименингит, СЭ – субдуральная эмпиема.