Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 8 )

Иммунологический мониторинг осуществляли на 1, 5–7, 10–12 сутки послеоперационного периода. Динамика показателей представлена в табл. 7.

Таблица 7

Динамика показателей клеточного иммунитета (109 клеток в 1 л) у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями

Показатель	Ед. Изм.	Время после операции, сутки
1-е	5–7	10–12
осн.	ср.	осн.	ср.	осн.	ср.
Т-лимфоциты	N	0,621± 0,031	0,642± 0,041	0,582± 0,026	0,508± 0,032	0,636± 0,014	0,595± 0,014
Т-супрессоры	N	0,218± 0,013	0,232± 0,020	0,244± 0,010	0,277± 0,033	0,275± 0,016	0,308± 0,018
Т-хелперы	N	0,352± 0,023	0,362± 0,023	0,288± 0,035	0,234± 0,027	0,338± 0,031	0,265± 0,019
Т–х/с*	Усл. Ед.	1,61	1,56	1,18	0,84	1,23	0,86
В-лимфоциты	N	0,178± 0,019	0,175± 0,012	0,155± 0,040	0,144± 0,018	0,181± 0,032	0,132± 0,028
IgA	МЕ/мл	174,30± 23,50	173,70± 19,40	182,50± 18,50	194,00± 23,90	202,55± 14,60	221,40± 25,6
IgM	МЕ/мл	126,70± 21,80	128,90± 19,80	176,20± 15,85	226,20± 25,50	195,00± 31,50	234,90± 23,30
IgG	МЕ/мл	132,10± 15,60	127,10± 22,50	128,80± 24,70	117,80± 16,10	126,50± 17,80	114,90± 15,70
ЦИК	Усл. Ед	160,50± 13,00	270,05± 12,90	147,00± 13,60	225,00± 12,80	135,00± 12,50	260,10± 13,00
Фагоцитарный индекс	Усл. Ед	179,05± 3,15	187,10± 14,20	102,05± 3,15	128,10± 13,20	68,05± 2,15	116± 11,80
Фагоцитарное число	Усл. Ед	26,95± 3,20	27,35± 2,45	14,10± 2,60	17,35± 2,30	8,10± 2,50	12,35± 1,50

*Т–х/с (хелперно-супрессорный индекс); осн. – основная группа (получавшая местно тактивин); ср. – группа сравнения (без тактивина)

Уровень активности аутоиммунных реакций у больных с ОТВГ основной клинической группы оценивали иммунологически на 1, 5-7 и 12 сутки после операции (контроль - доноры). У больных в основной клинической группе в сыворотке крови не было выявлено высоких концентраций циркулирующих иммунных комплексов (135,00±12,50 усл. ед; контроль - 125,00±10,00 усл. ед.) и Ig G (10,95±1,00 г/л; контроль - 11,10±0,10 усл. ед.), не отмечено значительного снижения комплемента (18,90±0,95 усл. ед.; контроль - 21,85±1,25 усл. ед.), фагоцитарного индекса (68,05±2,15 усл. ед.; контроль - 70,50±1,55 усл. ед.) и фагоцитарного числа (8,10±2,50 усл. ед.; контроль - 9,80±0,95 усл. ед.). Таким образом, введение тактивина не способствует росту активности аутоиммунных реакций.

Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных по стандартной схеме и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином показал, что терапия тактивином в комплексном лечении больных с ОТВГ активирует местный иммунный ответ и усиливает репаративные процессы оболочек ГМ. Это позволило, при сопоставлении с группой сравнения (больные с ОТВГ, получавшие стандартное лечение) статистически достоверно, в 1,4 раза, снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (с 46 до 32%); в 2,3 раза снизить число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений – менингита, менингоэнцефалита и др. (с 15,5 до 6,7%); уменьшить число койко-дней (с 24,4±1,3 до 23,5±2,0); в 1,23 раза снизить летальность (с 37 до 30%).

ВЫВОДЫ

1. Структурными основами системы местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга являются: 1) пути циркуляции крови, ликвора и дурально-арахноидальной тканевой жидкости; 2) клеточные кооперации оболочек и ткани головного мозга;  3) сеть лимфатических сосудов твердой мозговой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи;  4) нижние и средние яремные (регионарные) лимфатические узлы.

2. Частота и характер гнойно-воспалительных осложнений, особенности изменений системы местного иммунитета мозговых оболочек свидетельствуют о развитии у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами вторичного (приобретенного) иммунного дефицита.

3. По данным аутопсий у умерших больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами среди интракраниальных осложнений преобладал гнойный  менингит (50% наблюдений). Пневмонии выявлены у 54-67% умерших при суб-  и эпидуральных гематомах и у 50% - при внутримозговых. Они наблюдались в 6 раз чаще у больных, страдавших хронической алкогольной интоксикацией. Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения развиваются у  30-46% умерших при внутримозговых и сочетанных гематомах, и у 7-15% - при эпи - и субдуральных. Более 50% интракраниальных осложнений развивалось на 4-10 сутки после получения травмы.

4. Включение регионарной иммунотерапии тактивином в комплексное лечение  таких больных активирует систему местного иммунитета и процессы регенерации мозговых оболочек.

5. Сочетание местного интраоперационного и регионарного внутрисосудистого введения тактивина у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями позволяет снизить частоту интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в 2,4 раза (с 16,0% до 6,67%). Проведение предложенной нами методики лечения с местным применением тактивина снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и облегчает течение уже возникших.

6. Включение местной сочетанной иммунотерапии тактивином в комплексное лечение  больных с острыми травматическими внутримозговыми гематомами позволило статистически достоверно (в 1,4 раза) снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний – с 46 до 32%); в 2,3 раза – интракраниальных осложнений (гнойных менингитов и др. – с 15,5 до 6,7%); уменьшить число койко-дней (с 24,4±1,3 до 23,5±2,0) и в 1,23 раза снизить летальность больных (с 37 до 30%).

       

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее часто экстра - и интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения возникают у больных с двусторонними и острыми травматическими внутричерепными гематомами доминантного полушария, а также гематомами объемом более 50 мл.

2. В комплексное лечение  больных с острыми травматическими внутримозговыми гематомами следует включать местную (интраоперационно) и регионарную (через поверхностную височную артерию) иммунотерапию тактивином, что патогенетически и клинически обосновано. 

3. После завершения основного этапа операции – удаления внутричерепной гематомы, рекомендуется местное интраоперационное введение 100 мкг тактивина (методами орошения ложа гематомы или интрадурально) и введение 100 мкг в установленный в поверхностную височную артерию катетер.

4. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется введение тактивина в течение 10 дней, каждые 3-е суток, начиная с первого дня,  по 200 мкг в сутки через поверхностную височную артерию, что способствует улучшению результатов лечения пострадавших с внутричерепными гематомами, поскольку позволяет целенаправленно концентрировать препарат непосредственно в очаге повреждения мозга и в операционной ране.

5. Рекомендуется установка катетера в поверхностную височную артерию интраопреционно с выведением катетера пункционным способом через кожно-апоневротический лоскут. Данный метод позволяется отказаться от препарирования и выделения артерии в послеоперационном периоде с нанесением новых разрезов на коже.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Шевченко морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений после травматических внутричерепных кровоизлияний // V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Материалы. – Казань, Морфологические ведомости, - №1, 2004. – С. 28.

2. , , Зайратьянц -воспалительные осложнения при внутричерепных травматических гематомах // Научн. практ. конф. посвященная 35-летию лечебного фак. МГМСУ. – М, - 2004, - С. 39.

3. , , Ершов послеоперационных местных гнойных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы. – СПб., 27-29 мая 2004. – С. 38.

4. , , Миронов поверхностной височной артерии в иммунопрофилактике гнойно–воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Сборник научных работ к 80–ти летию чл. корр. РАМН России , УИО МГМСУ, 2005.

5. , , Сердюк применение иммуномодуляторов у больных с травматическими  внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия, 2005. – № 3-4. – С. 84-85.