Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом (стр. 1 )

На правах рукописи

ФАРХАТ Файяд Ахмед

МЕСТНАЯ СОЧЕТАННАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор –  Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  КОЛОБОВ

профессор  Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,          ЗАРИЧАНСКИЙ

профессор                                                 Владимир Адамович

доктор медицинских наук,  ЛОБАКОВ

профессор         Александр Иванович

доктор медицинских наук,  ПРОТАСОВ

профессор        Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский  университет 

Защита диссертации состоится: «16» февраля 2010 г. в  14.00. часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «_____»___________________ 2009г.

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение повреждений головного мозга и черепа является актуальной проблемой нашего времени, особенно при травмах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, которые значительно отягощают течение травматического процесса.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) среди всех повреждений человеческого организма по данным разных авторов достигает 30-50% (, , 2000, M. Dearden, 2000 г.) и в развитых странах остается основной причиной смертности людей молодого возраста. По данным российских авторов в структуре ЧМТ ушибы мозга и его сдавления встречаются с частотой 30-40 случаев на 100000 населения (, , 1998). Несмотря на то, что в последние годы разработаны различные алгоритмы ведения больных, получивших травму головного мозга, у многих из них не удается предотвратить летальный исход или серьезные последствия, даже у тех больных, которые по началу не расценивались как тяжелые. Остается актуальным выражение “больной с черепно-мозговой травмой, который разговаривает, но умирает” (Andrew I. R. Maas, Dearden M., Servadei F., Stocchetti N., 2000). Основной причиной этому является не только травма, но также вторичные вне - и внутричерепные осложнения у травматических больных, и, как следствие, они нередко не дооцениваются соответствующим образом, что порождает дефекты качества и объема проводимой терапии.

Большие трудности возникают при лечении больных с ограниченными травматическими внутричерепными гематомами (оболочечными и внутримозговыми). Этой группе больных, как правило, проводится экстренное хирургическое вмешательство как основной этап лечения. В послеоперационном периоде у них нередко возникают вне - и внутричерепные осложнения, среди которых наиболее частыми и тяжелыми являются гнойный очаговый энцефалит, менингит, менинго-энцефалит, абсцесс, церебральный арахноидит. Кроме того, в остром периоде травмы на фоне пролиферативных процессов в оболочках и веществе мозга, глиоза и атрофии мозгового вещества развиваются изменения, приводящие к возникновению различных последствий ЧМТ (гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, астено-вегетативный и диэнцефальный синдромы и др.) [, 1999].

       Следует отметить, что адекватно проведенное хирургическое вмешательство у пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, протекающих с картиной объемного воздействия на головной мозг излившейся кровью, не всегда может само по себе обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.

       Актуальность проблемы лечения внутричерепных посттравматических гнойно-септических осложнений определяется общей тенденцией к росту госпитальной инфекции и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам (, 1999).

Очевиден факт, что снижение эффективности антибактериальной терапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальной флоры различного происхождения - негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также с формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности, что определяет их большее клиническое значение (, 1998; , 1997).

Следует учесть, что воспалительные осложнения интракраниальной локализации в нейрохирургии имеют свои особенности. Это связано с тем, что  воспалительный процесс протекает в условиях практически изолированного гематоэнцефалическим барьером пространстве на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ (, , 1996; , , 1998).

Неблагоприятное влияние на течение гнойного процесса у нейрохирургических больных вследствие ЧМТ или нейрохирургического вмешательства оказывает развитие вторичного иммунодефицита (, , 1995).

В литературе предлагается достаточно много вариантов  схем антибактериальной терапии гнойных осложнений интракраниальной локализации. Широко описано использование комбинированных путей введения препаратов (, , 1998; Garvey G., 1988; Gilbert D. N., Moellering R. C., 1998; Gorbach S. L., Mensa J., Gatell J. M., 1998).

Основными являются следующие пути введения препаратов: 1) парентеральный (внутривенный, внутримышечный), 2) интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный), 3) регионарное введение - длительная интракаротидная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата. Известен  внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный в Центральном военном госпитале им. , который предусматривает подведение катетера через бедренную артерию к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом (, 1996). Этот путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей.

Из вышеизложенного следует полагать, что проблема послеоперационного ведения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений на сегодняшний день не решена. Применение комплексного подхода к лечению этой категории больным с подключением методов иммунотерапии освещено недостаточно. Это и явилось причиной проведения настоящего исследования, изучения возможности улучшения результатов лечения этих пациентов, с включением в состав комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов, доставляемых в зону поражения мозга через регионарное сосудистое русло.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с гнойными осложнениями после операций по поводу острых посттравматических внутричерепных гематом с применением методов местной сочетанной иммунотерапии и иммунопрофилактики этих осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать сравнительную иммуноморфологию оболочек головного мозга в норме и при тяжелой ЧМТ, протекающей с формированием травматических внутричерепных гематом.

2. Изучить характеристику и частоту вне - и внутричерепных гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных с посттравматическими внутричерепными гематомами при стандартной схеме лечения и с включением в нее иммуномодуляторов.

3. Выявить морфологические изменения в оболочках мозга на фоне проводимого комплексного лечения с применением методов регионарной иммуномодулирующей терапии.

4. Изучить эффективность регионарного (местного сочетанного) применения биологически активных веществ (иммуномодуляторов) в послеоперационном периоде.        

5. На основе полученных данных создать алгоритм комплексного лечения с применением методов регионарной иммуномодулирующей терапии у пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании медико-статистического анализа изучена частота интра - и экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами и впервые уточнены особенности их развития в зависимости от объема гематомы и ее локализации.

Впервые описаны структурные основы системы местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга в норме и при нарушении целостности замкнутой полости черепа. Ими являются: оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора и крови (афферентные пути), клеточные кооперации оболочек и ткани головного мозга, сеть лимфатических сосудов твердой мозговой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи (эфферентные пути);  нижние и средние яремные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы). 

Впервые изучены морфо-функциональные изменения системы местного иммунитета оболочек головного мозга при травматических внутричерепных гематомах при стандартном лечении и при включении в его состав интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином. Терапия тактивином приводит к активации как клеточного, так и гуморального звеньев местной иммунной системы, ускоряет процессы регенерации в оболочках головного мозга.