Полученные в проведенной работе результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. . Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

  Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь, 2007), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, май, 2009), совместном заседании кафедр патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ с участием врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований  2 декабря 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ

  По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 публикации в  журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть  опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

  Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4-х глав,  выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 247 источников, из которых 133 - отечественных и 114 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 42 рисунками.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

  Изучено 86 больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе не нарушенного менструального цикла, оперированных по поводу АМ (52 набл.) и ЭЯ (34 набл.) с 2004 по 2009 гг., в гинекологическом отделении Городской клинической больнице №15 им. (главный врач – д. м.н., проф. ); отделение является клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии (зав. – академик РАМН, проф. ) ФПДО МГМСУ, а также в Городской клинической больнице № 33 им. проф. (главный врач – д. м.н., проф. ). В дооперационном периоде пациентки не получали гормонального лечения. Из материала исследования исключали наблюдения с сочетанием АМ и ЭЯ, распространенными формами эндометриоза, сочетанием с другой патологией репродуктивных органов (гиперпластическими, воспалительными заболеваниями эндометрия, миомами матки, опухолями яичников и т. д.). Таким образом, были созданы условия для объективного сопоставления клинических, морфологических и молекулярно-биологических (иммуногистохимических) особенностей изменений эутопического и эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ. Известно, что в разные фазы менструального цикла молекулярно-биологические особенности эндометрия различны [Rotello R. J. et al., 1992; Hopwood D., Levison D. A., 1996]. ЭО, хотя и в разной степени, часто минимально, но также реагируют на циклические изменения гомеостаза женщин и на наступление менопаузы [, 1990].

Из 52 наблюдений с АМ, 38 (73,1%) были с поражением I-II стадии и 14 (26,9%) — III-IV стадий по классификации (1993, 1998). Возраст больных составил 27-41 лет (средний - 38,1±1,1 лет). Больные перенесли оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки без придатков (у 51% – лапароскопическим доступом).

  Из 34 наблюдений с ЭЯ 16 (47%) были представлены поражениями I-II степени и 18 (53%) - III-IV степени по классификации R-AFS (1996). Возраст больных составил 21-43 лет (средний – 36,5±1,6 лет). Пациенткам этой группы была произведена резекция одного или обоих яичников (69% - лапароскопическим доступом).

Изменения эутопического эндометрия изучали в 66 наблюдениях, из них во всех 52 - при АМ (в операционном материале) и в 14 – при ЭЯ (в соскобах из полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании).

В качестве контрольной группы были исследованы 10 образцов эндометрия в фазе пролиферации, полученных на судебно-медицинских вскрытиях женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте 24-37 лет (средний - 32,8±1,3 лет) без патологии репродуктивной системы, аутоиммунных или онкологических заболеваний.

  Комплексное морфологическое исследование включало гистологический, иммуноморфологический и морфометрический методы.

  Для иммуноморфологического исследования использовали непрямой иммунопероксидазный метод с применением 11 первичных (специфических) моноклональных антител (DAKO, UK, Germany, Lab Vision, USA): к рецепторам эстрогенов и прогестерона, ферменту ароматазе цитохрома Р450, маркеру пролиферативной активности клеток ядерному негистоновому белку Ki-67, ингибитору (Bcl-2) и индуктору (Вах) апоптоза, факторам ангиогенеза ТФР-в1 и СЭФР, факторам клеточной инвазии матриксным металлопротеиназам ММП-2, ММП-10 и их тканевому ингибитору ТИМП-2. Для визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали систему детекции «Ultra Vision LP Value HRP Polymer» (Lab Vision, USA).

  Результаты иммуногистохимического исследования оценивали морфометрически, вычисляя коэффициенты экспрессии изучаемых антигенов по общепринятой схеме [Kinsel L. et al., 1989]. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток (или их ядер – для белка Ki-67, рецепторов эстрогенов и прогестерона) в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 эпителиальных и 500 стромальных клеток эндометрия в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400).  Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: К = сумма (БхП), деленная на 100, где Б - интенсивность окраски в баллах, а П - процент окрашенных клеток при каждом значении Б. 

Статистический анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т. е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты гистологического исследования и клинико-морфологических сопоставлений

  Изученные наблюдения АМ были представлены диффузной (86,5%) и диффузно-узловой (13,5%) формами, преимущественно железистым (17,3%), железисто-стромальным (76,9%) и стромальным (5,8%) вариантами гистологического строения. Статистически значимой зависимости между этими характеристиками АМ, а также со стадией и длительностью заболевания, выявлено не было. Активность их железистого и стромального компонентов была различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

ЭЯ был представлен эндометриоидными кистами диаметром 0,2-8 см. 94% случаев составил железисто-кистозный вариант гистологического строения. Структура эндометриоидных кист отличалось выраженным полиморфизмом эпителиальной выстилки и цитогенной стромы, нередко в разных участках одной кисты.

  Клинико-морфологические сопоставления выявили, что при III-IV стадиях АМ в 2,1-2,8 раз чаще отмечались болевой и геморрагический синдромы, чем при I-II стадиях. В наблюдениях с преобладанием железистого компонента и при железисто-стромальном вариантах строения ЭО в 1,9-2 раза чаще был отмечен геморрагический синдром, по сравнению со случаями с преобладанием стромального компонента. При ЭЯ статистически достоверной связи морфологических особенностей их поражения с основными клиническими синдромами обнаружено не было.

Сопоставление частоты основных клинических проявлений АМ и ЭЯ выявило, что болевой синдром, синдромы вегетативных и психо-эмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развивались при АМ. 

Результаты иммуногистохимического исследования

Эутопический эндометрий

Иммуногистохиические профили эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ были во многом сходны, но значительно отличались от профиля нормального эндометрия (Рис. 1, а, б).

  а - эпителиальные клетки эндометрия

б – стромальные клетки эндометрия

Рис. 1, а, б. Иммуногистохимические профили эпителиальных и стромальных клеток эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ по сравнению с нормальным эндометрием (ER – рецепторы эстрогенов, PR – рецепторы прогестерона, ТФР – ТФР-в1, *р<0,05, кроме изменений экспрессии Вах и ТИМП-2 в эпителии при ЭЯ).

Важным отличием эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ от нормального явилось нарушение метаболизма эстрогенов: повышение экспрессии рецепторов эстрогенов эпителиальными клетками в сочетании с появлением во всех случаях патологической экспрессии АЦР450, как в эпителии, так и в строме. В нормальном эндометрии АЦР450 не экспрессировался ни в одном наблюдении. Нарушений экспрессии рецепторов прогестерона отмечено не было. Выявленные нарушения метаболизма эстрогенов были сходными при АМ и ЭЯ (Рис. 2).

Полученные результаты соответствуют описанным ранее, за исключением отдельных сообщений о снижении экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эутопическом эндометрии, что, по-видимому, связано с изучением больных с различным гормональным статусом и с разными патологическими изменениями эндометрия (гиперпластическими, воспалительными) [ и соавт., 1987; и соавт., 1989; 1988; Bergqvist A., 1990; Kaupilla A. et al., 1984].

  Рецепторы эстрогенов  Рецепторы прогестерона  АЦР450

Рис. 2. Коэффициенты экспрессии (М±у) рецепторов эстрогенов, прогестерона и АЦР450 эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*p<0,05 по сравнению с нормальным эпителием).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4