Пульсоксиметрия. Проводится у больных с застойной сердечной недостаточностью, чтобы объективно установить уровень физической толерантности и дать больному индивидуальные рекомендации. Если уровень насыщения крови кислородом (SaO2) менее 94%, то показано исследование газов крови.
Исследование газов крови. Показано всем больным, у которых объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 50%. Прогностическими факторами низкой выживаемости больных с ХОБЛ является ОФВ1 менее 1 литра в минуту, напряжение кислорода в крови ниже 50 мм рт. ст. и признаки декомпенсированного легочного сердца.
Роль участкового врача в диагностике и профилактике ХОБЛ:
- профилактические медицинские осмотры – организация и проведение; активное диспансерное наблюдение; краткое профилактическое консультирование; углубленное профилактическое консультирование (школы здоровья для больных ХОБЛ).
Комплексная оценка тяжести ХОБЛ
Спирометрическая классификация (GOLD 1-4) | При оценке риска ориентируйтесь на больший риск (по GOLD 1-4 или по количеству обострений) | Количество обострений (за послед-ние 12 мес.) | |
4 3 | C | D | >2 |
2 1 | A | B | 1 0 |
mMRC 0-1 CAT < 10 | mMRC >2 CAT > 10 | ||
Оценка симптомов (по шкале mMRC или CAT) |
Комплексная оценка тяжести ХОБЛ
Стадия ХОБЛ | На основе постбронхолитического ОФВ1 в % к должному | |
1 | Лёгкая | ≥ 80 |
2 | Средняя | 50 - 80 |
3 | Тяжёлая | 30 - 50 |
4 | Крайне тяжёлая | < 30 |
Оценка симптомов по шкале mMRC
Тяжесть | Описание | Баллы |
Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки | 0 |
Лёгкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое возвышение | 1 |
Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности | 2 |
Тяжёлая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности | 3 |
Крайне тяжёлая | Одышка не позволяет выходить из дому или появляется при одевании и раздевании | 4 |
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
Программа легочной реабилитации:
- отказ от курения; физические тренировки; консультации по питанию; обучение пациентов.
Методы лечения: медикаментозное лечение ХОБЛ
Бета2-агонисты |
- короткодействующие бета2-агонисты (КДБА) – сальбутамол-натив, фенотерол |
- длительно действующие бета2-агонисты (ДДБА) - формотерол |
Антихолинергические средства (АХС) |
- короткодействующие - ипратропия бромид (Атровент) |
- длительно действующие (ДДАХ) – тиотропия бромид (Спирива) |
Стандартные комбинации КДБА + АХС в одном ингаляторе – Беродуал Н |
Метилксантины - теопэк, тотард |
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) – беклометазон-аэронатив, будесонид-натив |
Стандартные комбинации ДДБА + ИГКС в одном ингаляторе - Симбикорт, Серетид |
Системные кортикостероиды |
Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 типа – рофлумиласт (Даксас) |
Патогенетическая терапия воспалительных заболеваний
респираторного тракта
Препаратом с противовоспалительными свойствами и тропностью к слизистой оболочке респираторного тракта является фенспирида гидрохлорид. Его противовоспалительный эффект определяется уменьшением образования арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, угнетением выработки как простагландинов, так и лейкотриенов. В отличие от глюкокортикостероидов, фенспирид блокирует транспорт ионов кальция, необходимых для активации фосфолипазы А2 и имеет тропность к эпителию респираторного тракта. Он не обладает системными побочными эффектами, характерными для глюкокортикостероидов.
Фенспирид уменьшает экссудацию и развитие отека у больных с ХОБЛ. Он оказывает спазмолитическое действие в отношении гладкой мускулатуры бронхиального дерева и нормализует процесс секреции слизи. Кроме того, этот препарат обладает Н1-антигистоминной и б-адренэргической активностью, ингибирует синтез и секрецию цитокинов (особенно TNF-б), что также обуславливает противоотечное, бронхолитическое и противовоспалительное действие.
Длительные многоцентровые исследования показали, что в результате применения фенспирида при ХОБЛ увеличивается ОФВ1, повышается содержание кислорода в артериальной крови, уменьшаются кашель и одышка, улучшается качество жизни пациентов ( и др., 2008; и др., 2010; , , 2014).
В некоторых работах были получены данные о значительном улучшении показателей секреторного иммунитета слюны: снижается уровень белков острой фазы (лактоферрина) и провоспалительных цитокинов (IL_8), повышается концентрация бактерицидных факторов слюны (белка муцина) и прослеживается тенденция к изменению уровня NO, способствующего бронходилатации в большей степени крупных бронхов. Эти данные подтверждают высокую эффективность не только на симптоматическом, но и патогенетическом уровне при лечении пациентов с воспалительными процессами дыхательного тракта ( и др. 2008). Препарат включен в «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при обострении ХОБЛ» (Приказ МЗ РФ «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при обострении ХОБЛ», 2013 г.).
Фенспирид назначается взрослым по 80 мг (1 табл.) 2-3 раза в день или 3-6 ст. л. сиропа (45-90 мл) в сутки, принимать перед едой. Детям – от 2 лет 4 мг/кг/сут. Важно, что в случае ХОБЛ препарат необходимо применять длительно (от 1 до 6 месяцев).
Показания для назначения системных глюкокортикостероидов (ГКС): Воспаление при ХОБЛ плохо поддается терапии ГКС, которые обладают выраженным эффектом при БА. ГКС не обладают (или обладают незначительным) эффектом при ХОБЛ. Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долгосрочного прогноза падения ОФВ1 у больных с ХОБЛ. ГКС показаны при ОФВ1 < 50% от должного (стадия III — тяжелая ХОБЛ) и повторяющихся обострениях.
Обострения – движущий фактор заболеваемости и смертности
Обострение ХОБЛ – «событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ».
Определение обострения ХОБЛ
Кардинальные признаки: усиление одышки, увеличение объёма мокроты, усиление “гнойности” мокроты
Дополнительные признаки: инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5-ти дней; лихорадка без других видимых причин; нарастание числа свистящих хрипов; усиление кашля; повышение ЧДД или ЧСС на 20%
Все 3 кардинальных признака | Тип I (тяжёлое) Показано стационарное лечение в отделении реанимации |
2 из 3 кардинальных признаков | Тип II (среднее)Показано лечение в специализированном стационаре |
1 из 3 кардинальных признаков | Тип III (лёгкое) Показано лечение в амбулаторных условиях, стационар на дому |
Терапия обострения ХОБЛ:
-контролируемая оксигенотерапия;
-бронходилятаторы;
-глюкокортикостероиды;
-антибактериальные препараты;
-муколитические препараты;
-коррекция лёгочной гипертензии;
-коррекция гемореологических нарушений.
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ (GOLD-2011)
Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ:
- H. Influzenae (амоксициллиин/клавуланат, цефиксим, азитромицин, респираторные ФХ); S. Рneumoniae (высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, респираторным ФХ); M. Сatarrhalis (амоксициллин/клавуланат, цефиксим, азитромицин, респираторные ФХ); P. aeruginosa (ципрофлоксацин, цефалоспорины 4 поколения);
- Длительность: 7-10 дней.
Комплексная оценка тяжести ХОБЛ
Группа | Характеристика | Спирометрическая классификация | Обострения за год | mMRC | CAT |
А | низкий риск, меньше симптомов | GOLD 1-2 | ≤ 1 | 0-1 | < 10 |
B | низкий риск, больше симптомов | GOLD 1-2 | ≤ 1 | ≥ 2 | ≥ 10 |
C | высокий риск, меньше симптомов | GOLD 3-4 | ≥ 2 | 0-1 | < 10 |
D | высокий риск, больше симптомов | GOLD 3-4 | ≥ 2 | ≥ 2 | ≥ 10 |
Профилактика бронхообструктивных симптомов:
Вакцинация (пневмококковая вакцина)
- Старше 65 лет ОФВ1 < 40%
Рекомендации при хронической обструктивной болезни легких
-Консультация пульмонолога.
-Рентгенография грудной клетки.
-Исследование функции внешнего дыхания.
-Исследование мокроты.
-ЭКГ
Что нужно пройти при подозрении на заболевание
Рентгенография Бронхоскопия Спирография Биохимический анализ крови Анализ крови на липидный профиль при коморбидных состоянияхСимптомы - вcтречаемость (насколько часто симптом проявляется при данном заболевании):
- постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками 90% сухой кашель по утрам 80% хронический утренний кашель с мокротой 55%
Источник: http://online-diagnos. ru/illness/d/hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkih
Показания к госпитализации:
-неожиданное возникновение одышки в покое;
-тяжелое течение ХОБЛ;
-появление в качестве новых симптомов цианоза и отеков;
-недостаточная динамика при проведении терапии начального уровня;
-обострение сопутствующих заболеваний;
-появление нарушений сердечного ритма;
-сложности диагностики;
-пожилой и старческий возраст;
-затруднение или невозможность адекватной терапии в домашних условиях.
Цель методических рекомендаций:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
