Углубленное профилактическое консультирование больных с хронической обструктивной болезнью легких на сельском врачебном участке (стр. 3 )

- оптимизация, совершенствование, повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи населению, в частности пациентам с хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы (ХОБЛ);

- повышение информированности пациентов о факторах риска его развития;

- повышение ответственности за сохранение своего здоровья;

- формирование у пациентов рационального и активного отношения к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнений рекомендаций врача;

- формирование умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений;

- формирование навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от курения и злоупотребления алкоголем);

- формирование практических навыков по анализу причин, факторов, влияющих на здоровье и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.

Основные задачи:

- повысить информированность пациентов о причинах и симптомах обострений заболевания, влиянии поведенческих факторов риска на здоровье;

- обучить пациентов основам самоконтроля, средствам и навыкам доврачебной самопомощи при обострении и развитии осложнений заболевания, основам здорового образа жизни и принципам лечебного питания.

После окончания обучения в Школе  пациенты должны знать:

- элементарные сведения об анатомии, физиологии дыхания, сущности заболевания;

- понимание ХОБЛ как хронического заболевания и необходимость постоянного контроля и лечения;

- основные факторы риска и причины развития заболевания, симптомы обострений заболевания;

факторы риска развития осложнений заболевания; основы самоанализа индивидуальных факторов риска и составлять план выздоровления; средства доврачебной самопомощи при обострении заболевания; основы здорового питания и питание при хронических респираторных заболеваниях; принципы диеты при ожирении; влияние физической активности на здоровье; влияние табакокурения на здоровье; об основных группах препаратов для лечения ХОБЛ, понятия о никотинзамещающей и симптоматической терапии; основные виды средств ингаляционной доставки препаратов и освоить технику ингаляции; алгоритм действия при приступе кашля и приемы для минимизации одышки; основные немедикаментозные методы лечения (различные методики физических тренировок, дыхательных гимнастик, массажа, закаливания, физиолечения) как альтернативных и вспомогательных вариантов терапии; о кислородотерапии; об основах медикаментозного лечения и профилактики хронических респираторных заболеваний.

После окончания обучения  в школе пациенты должны уметь:

вести дневник пациента; проводить самооценку и контроль за симптомами заболевания и факторами, влияющими на течение заболевания; следовать назначениям врача, не заниматься самолечением; применять средства доврачебной помощи и самопомощи; контролировать вес тела; контролировать основные факторы, приводящие к осложнениям; формировать активное осознанное отношение к приему медикаментов для повышения приверженности к лечению; контролировать  уровень стресса, стрессовое поведение и отношение к нему.

Школа организуется руководителем медицинского учреждения.  В приказе утверждаются  ответственные лица за выполнение этого вида медицинских услуг,  порядок и формы направления  пациентов на обучение в Школе, статистические формы  регистрации и учета, инструкция по оценке качества и эффективности работы, план и график работы закрепленного помещения для проведения занятий, перечень оборудования. Руководитель учреждения обеспечивает также подготовку специалистов для выполнения этой работы. Непосредственно в учреждении, где организуется школа, инициатором ее создания должен быть кабинет медицинской профилактики или кабинет (офис) врачебной практики.

Целевой группой  обучения в Школе являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких. 

Пациенты направляются на занятия в Школе врачом  общей  практики (семейным врачом) или участковым терапевтом  с заполненным по форме направлением, которое утверждается  главным врачом. Образец направления представлен на рисунке  1. Занятия рекомендуется проводить  небольшими группами  по 8-10 человек,  продолжительностью  90 –120 минут с частотой 2-3 раза в неделю в удобное для всех время. Режим работы Школы может быть определен в каждом учреждении в зависимости от конкретных условий.

Для проведения занятий необходимы:

1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧА;

2. ТОНОМЕТРЫ И ФОНЕНДОСКОПЫ;

3. ПИКФЛОУМЕТРЫ

4. ТАБЛИЦЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ  ТЕЛА;

5. НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ И ОБУЧАЮЩИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ;

6. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ДЕМОНСТРАЦИИ  НАГЛЯДНОГО МАТЕРИАЛА;

7. КАНЦЕЛЯРСКИЕ ТОВАРЫ;

8. ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА;

9. ЖУРНАЛ УЧЕТА ПАЦИЕНТОВ;

10. АНКЕТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБУЧЕНИЯ

На сельском врачебном участке обучение в Школе должны проводить врачи (врачи общей практики, терапевты) и участковые медицинские сестры, фельдшера медицинских пунктов, прошедшие специальную подготовку по программе «Организация школ здоровья для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Полная программа обучения состоит из цикла структурированных занятий продолжительностью 90 минут каждое. Всего в цикл входят 8 занятий, из которых 7 являются обязательными, а одно («Курение и здоровье») направлено  на курящих пациентов и их родственников.  Школы могут быть трехдневными, где темы излагаются в течение 3 занятий  по 120 минут, или однодневными (1 занятие  продолжительностью 120 минут). Основные вопросы и структура тематических занятий приведены  в таблице 1.

Ф. И.О.
Возраст
Профессия
Телефон
Диагноз
Ф. И.О. леч. врача
Результаты обследования, дата
АД (при последнем измерении)
Длительность заболевания
Перенесенные заболевания
Сопутствующие заболе-вания (сахарный диабет, болезни почек. АГи др.)
Степень обструкции (ОФВ 1)
Общий холестерин (дата)	Холестерин ЛВП (дата)
Триглицериды  (дата)	Сахар крови натощак (дата)
ЭКГ (дата)
Другие исследования

Рис. 1. Образец направления на обучение в Школу здоровья.

Обучение взрослых требует выполнения следующих принципов:

объяснение цели каждого занятия с перечнем вопросов, которые предстоит обсудить; соблюдение принципа обратной связи, что подразумевает согласование со слушателями  тематических вопросов; повторение материала самими слушателями для уточнения правильности  понимания наиболее важных положений; чередование информационного материала с его обсуждением.

Построение программы обучения не должно быть загружено медицинской терминологией и описанием тонкостей физиологических и патогенетических  механизмов формирования  болезни. Основной акцент делается  на цели всей программы обучения, направленной на повышение приверженности пациентов к выполнению  врачебных назначений. В этой связи важно вычленить основные положения и факторы, влияющие на эффективный контроль заболевания. К таким факторам относятся:

основы доврачебной помощи при неотложных состояниях, развивающихся в домашних условиях; умение контролировать и уменьшать негативное влияние стрессовых ситуаций; умение изменять привычки питания; умение повысить физическую активность; знание важности правильного и, главное, регулярного приема базовых препаратов; умение пользоваться дозированным ингалятором.

Содержание  каждого занятия  предусматривает чередование информационной (до 20 мин.) части  и активной части; последняя  включает групповое обсуждение предоставленной врачом информации, калькуляцию индивидуальных факторов риска, обучение больных конкретным навыкам контроля состояния здоровья. Важнейшим элементом обучения является групповая  дискуссия по каждой из обсуждаемых тем. Именно обсуждение способствует формированию у пациентов адекватных установок и сильной мотивации, направленных на изменение поведения в желательном направлении.

На каждого пациента, посещающего Школу, заполняется ф.025-11/у-02 «Талон амбулаторного пациента».

Школа Здоровья для пациентов с ХОБЛ включена в отраслевой классификатор (ОК) «Сложные и комплексные медицинские услуги» (СКМУ) 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России № 000 от 01.01.2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации») и классифицируется: 04 – медицинские услуги по профилактике; 037 – пульмонология; 03 – школа для больных ХОБЛ.

Таблица 1

Содержание и структура тематических занятий в Школе здоровья для пациентов с ХОБЛ

Содержание занятия	Форма проведения	Продол-жительность
Занятие 1. Что надо знать о хронической обструктивной болезни легких.  (90 минут)
1. Вводная часть.  Знакомство, представление участников. Описание целей обучения в Школе	Информационная часть	15 мин.
2. Информирование пациентов о заболевании и факторах, влияющих на его развитие, осложнения и прогноз	Информационная часть	20 мин.
3. Вопросы-ответы	Дискуссия (активная часть)	5 мин.
Перерыв	5 мин.
3. Обучение пациентов самоанализу индивидуальных факторов риска и составлению плана оздоровления	Информационная часть	10 мин.
4. Выявление индивидуальных управляемых факторов риска у каждого  пациента. Составление индивидуального плана действий для каждого пациента	Активная часть	10 мин.
5. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 2. Здоровое питание. Что нужно знать пациенту о питании при ХОБЛ (90 мин)
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 минут
2. Информирование пациентов об основных принципах здорового питания	Информационная часть	5 минут
3. Обучение методике расчета энергетической сбалансированности пищевого рациона	Активная часть	15 мин.
4. Обучение самоанализу собственных факторов риска, связанных с привычками и характером повседневного питания	Информационная часть	15 минут
Перерыв	5 мин.
5. Обучение рациональному составлению индивидуального плана оздоровления	Информационная часть	15 минут
6. Составление суточного меню для пациента с ХОБЛ	Активная часть	10 мин.
8. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 3. Ожирение как фактор риска развития ХОБЛ (90 мин.)
1. Вводная часть. Описание целей занятия. Информированность пациента о критериях оценки избыточной массы тела и ожирения	Информационная часть	5 мин.
2. Что такое ожирение. Методы оценки. Критерии. Поражение органов	Информационная часть	10 мин.
3. Расчет индекса массы тела, степени избыточной массы тела. Определение типа ожирения. Об особенностях питания при ХОБЛ	Активная часть	20 мин.
4. Основные принципы диеты при ожирении. Различные типы диет при ожирении.	Информационная часть	10 мин.
5. Обсуждение различных диет. Обмен мнением. Вопросы-ответы.	Активная часть	15 мин.
6. Повышение физической активности при ожирении и избыточной массе тела	Информационная часть	10 мин.
7. Демонстрация аутотренинга. Формулы аутотренинга	Активная часть	10 мин.
8. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 4. Физическая активность при ХОБЛ
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 мин.
2. Основные понятия: физическая активность, выносливость, тренированность. Виды физических нагрузок.	Информационная часть	10 мин.
3. Какова цель повышения физической активности. Как аэробная физическая активность влияет на здоровье. Как избежать осложнений при физических тренировках. Как повысить регулярную повседневную физическую активность	Информационная часть	10 мин.
4. Как одеваться для занятий физкультурой. Как контролировать интенсивность физической нагрузки. Зона безопасного пульса.	Информационная часть	10 мин.
Перерыв	5 минут
5. Оценка своей физической активности. Как оценить физическую тренированность	Активная часть.	20 мин.
6. Как построить занятие по повышению физической активности.  Как построить всю программу тренирующих занятий. Как оценить эффективность тренирующего воздействия.	Активная часть	25 мин.
8. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 5. Курение и здоровье (90 мин.; занятие для курящих)
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 мин.
2. Компоненты табачного дыма, влияние курения на здоровье. Миф о легких сигаретах. Пассивное курение	Информационная часть	15 мин.
3. Метод опроса: оценка типа курительного поведения и мотивации к курению	Активная часть	15 мин.
4. Типы курительного поведения. Самооценка типа курительного поведения. Стадии курения.	Активная часть	15 мин.
Перерыв	5 мин.
5. Причины закуривания и курения. Никотиновая зависимость. Почему люди курят? Почему курят дети? Почему курят взрослые?	Информационная часть	10 мин.
6. Заполнение вопросника по оценке степени никотиновой зависимости и готовности отказаться от курения	Активная часть	15 мин.
7. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 6. Обострение ХОБЛ (90 мин.)
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 мин.
2. Что такое «обострение ХОБЛ». Кардинальные признаки обострения и дополнительные.	Информационная часть	15 мин.
3. Оценка тяжести обострения ХОБЛ. Показания  к госпитализации.	Активная часть
Перерыв	5 мин.
4. Терапия обострения ХОБЛ (контролируемая оксигенотерапия, бронходилятаторы, глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты, муколитические).	Информационная часть	20 мин.
5. Терапия обострения ХОБЛ. Коррекция легочной гипертензии, гемореологических нарушений. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ. Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ.	Активная часть	15 мин.
6. Вопросы-ответы.	Активная часть	10 мин.
7. Профилактика обострений ХОБЛ. Вакцинопрофилактика. Подведение итогов. Объявление о времени и плане следующего занятия	Активная часть	5 мин.
Занятие 7. Медикаментозное лечение ХОБЛ (90 мин.)
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 мин.
2. Повторение цели лечения и контроля  симптомов ХОБЛ. Самоконтроль. Самопомощь. Что влияет на успешное лечение?	Интерактивная часть	15 мин.
3. Основные принципы лекарственной терапии ХОБЛ на различных стадиях заболевания. Эффективный план лечения. Новые лекарства в лечении ХОБЛ. Виды ингаляторов, как правильно ими пользоваться.	Информационная часть	20 мин.
4. Роль спирометрии в постановке диагноза ХОБЛ и для контролирования основных симптомов и лечения. Небулайзерная терапия ХОБЛ, лечение в домашних условиях, программа реабилитации (как вести себя в повседневной жизни). Закрепление полученных знаний.	Информационная часть	15 мин.
Перерыв	5 мин.
5. Вопросы-ответы. Дискуссия.	Активная часть	25 мин.
6. Подведение итогов.	Активная часть	5 мин.
Занятие 8. Заключительное (90 мин.)
1. Вводная часть. Описание целей занятия.	Информационная часть	5 мин.
2. Повторение основных теоретических и  практических положений.	Активная часть	15 мин.
3. Обмен мнениями об организации Школы.	Активная часть	15 мин
4. Заполнение оценочных анкет по организации, качеству и эффективности работы Школы	Активная часть	25 мин
Перерыв	5 мин.
5. Продолжение заполнения оценочных анкет	Активная часть	25 мин.

Оценка организации Школы  и качества обучения в ней может быть проведена  на основании карт экспертной оценки независимыми экспертами, а также – на основании  медико-социологических опросов, оценивая мнение  пациента.  Вариант такого вопросника по оценке организации Школы приведен  в  Приложении 1, по оценке качества обучения – в Приложении 2.