Углубленное профилактическое консультирование больных с хронической обструктивной болезнью легких на сельском врачебном участке (стр. 1 )

Тверской государственный медицинский университет

Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интернатуры, ординатуры

УГЛУБЛЕННОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА СЕЛЬСКОМ ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ

(Методические рекомендации)

Тверь, 2016

УДК

616.24-008.4-084:614.79

ББК 54.12+51.1

У 255

Составители: зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интернатуры, ординатуры доктор мед. наук, профессор , канд. мед. наук, доцент , канд. мед. наук, доцент , канд. мед. наук, ассистент , ассистент канд. мед. наук, .

Рецензенты: профессор кафедры поликлинической терапии и основ доказательной медицины,  доктор мед. наук ,

зав. кафедрой госпитальной терапии, доктор мед. наук, профессор

Методические рекомендации  предназначены для врачей общей практики (семейных врачей), терапевтов, фельдшеров медицинских пунктов и содержат  информационный материал по первичному профилактическому консультированию пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): представлены цели обучения, краткое содержание занятий, оценка эффективности работы Школы.

Методические рекомендации «Углубленное профилактическое консультирование пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на сельских врачебных участках» утверждены Центральным координационным методическим советом (председатель – доцент ) Тверской ГМУ (протокол №4 от 04.12.15)

ВВЕДЕНИЕ

  Согласно Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, медико-санитарная помощь представляет первый этап непрерывного процесса охраны здоровья населения, что диктует необходимость максимального его приближения к месту жительства и работы людей. Основным принципом ее организации является территориально-участковый. Сельский врачебный участок представляет комплекс лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению. В состав сельского врачебного участка входит сельская участковая больница или амбулатория,  которая обычно расположена в  крупном селе,  а также фельдшерские (фельдшерско-акушерские пункты), находящиеся в других населенных пунктах. В последние годы в сельской местности активно внедряется организация первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Кабинеты (офисы) врачей общей практики (семейных врачей) разворачиваются на базе участковых больниц или амбулаторий.  Все медицинские учреждения сельских врачебных участков организационно объединены и работают по единому комплексному плану под руководством главного врача сельской участковой больницы (амбулатории) или врача общей практики (семейного врача). Основными функциями сельского врачебного участка являются оказание лечебно-профилактической помощи населению и проведение санитарно-противоэпидемической работы. Доврачебная помощь оказывается средними медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов и офисов врачей общей практики. Основной объем врачебной внебольничной помощи  осуществляет участковый врач (терапевт, врач общей практики). Он проводит диспансерное наблюдение за выделенными контингентами больных и здоровых, реабилитацию и мероприятия по восстановлению трудоспособности больных и инвалидов, экспертизу трудоспособности, профилактическую работу, гигиеническое воспитание населения и пропаганду здорового образа жизни. Медицинские работники сельского врачебного участка осуществляют свою работу по единому комплексному плану, утвержденному главным врачом центральной районной больницы. В соответствии с этим планом составляются планы  работы фельдшерских пунктов, которые утверждаются главным врачом участковой больницы (амбулатории) или врачом общей практики (семейным врачом). Медицинские работники  сельских врачебных участков осуществляют регулярный учет своей работы в соответствии с общепринятыми правилами; используют учетно-отчетную документацию.

  Одним из основных разделов работы сельского врачебного участка является организация профилактической помощи как наиболее массового вида медицинской помощи. ВОЗ выделяет первичную профилактику, направленную на устранение факторов риска, вторичную — на раннее выявление и лечение заболеваний при наличии факторов риска, третичную  -  на уменьшение осложнений и прогрессирования хронического заболевания.  Роль врача первичного звена сельской местности  в профилактике неинфекционных заболеваний включает организацию и проведение профилактических медицинских осмотров, осуществление активной диспансеризации лиц с хроническими  заболеваниями, краткого профилактического консультирования, индивидуального и группового углубленного профилактического консультирования (школы здоровья для больных с социально значимыми хроническими неинфекционными заболеваниями). Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациентов для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболевания) и осложнения заболеваний (при их наличии). Углубленное профилактическое консультирование — важнейший инструмент модификации образа жизни пациента (первичная профилактика) и повышения его приверженности к лечению (вторичная профилактика).  Следует отметить, что важная роль в проведении профилактических программ на сельском врачебном участке отводится средним медицинским работникам, так  как основной объем доврачебной помощи на периферии участка обеспечивается фельдшерско-акушерскими пунктами. Согласно приказу Минздрава России от 3.02.2015г. №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» основными задачами фельдшерско-акушерского пункта при проведении диспансеризации являются осуществление индивидуального углубленного профилактического консультирования или группового профилактического консультирования (школа пациента) по направлению участкового врача для граждан, отнесенных к П и Ш группам состояния здоровья. Основными задачами  сельского участкового врача (терапевта, врача общей практики) являются проведение краткого профилактического консультирования, включающие рекомендации по здоровому питанию, по уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя; направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья по коррекции указанных факторов риска. Углубленное профилактическое консультирование на сельском врачебном участке, в первую очередь,  должно быть сосредоточено на больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, остеоартрозом.

Эпидемиология  хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это экологически обусловленное необратимое хроническое заболевание бронхолегочной системы, которое проявляется снижением скорости воздушного потока в респираторном тракте. В процессе заболевания падение скорости воздушного потока прогрессирует, что обусловлено патологическим воспалительным процессом в нижних отделах респираторного тракта в ответ на действие вдыхаемых болезнетворных агентов и газов. В повседневном обиходе под ХОБЛ подразумевают сочетание хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. В типичных случаях ХОБЛ дает о себе знать в возрасте после 40 лет. За последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а смертность от ХОБЛ выросла на 28%. В официальных докладах Министерства здравоохранения РФ отмечается, что хронические неспецифические заболевания органов дыхания (под такой рубрикой шифруются больные ХОБЛ в России) занимают в структуре причин смертности 4–5 место. ХОБЛ рассматривается как группа экологически зависимых болезней органов дыхания. Факторы риска хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких делятся на две группы. Первая группа объединяет вредные привычки человека и поллютанты окружающей среды. Вторая — факторы реактивности организма человека, например, расовую принадлежность, возраст, социальный статус. Самым агрессивным фактором риска является табакокурение: более 60% населения России курит. Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких намного чаще встречаются среди жителей регионов, где воздух загрязнен диоксидом азота и серы, формальдегидом, озоном. Главными поставщиками диоксидов серы и азота служит автомобильный транспорт и тепловые электростанции. Большое значение имеет и социальный статус человека. Давно замечено, что представители малоимущих групп населения чаще болеют ХОБЛ, также у них раньше развивается дыхательная недостаточность и легочное сердце. Особенно это заметно в суровых климатических условиях. Люди пожилого возраста страдают от бронхолегочной патологи намного чаще, чем лица, которым меньше 40 лет. Больше склонны к развитию ХОБЛ азиаты.

Симптомы хронической обструктивной болезни легких:

- кашель в течение 3 месяцев в год на протяжении последних 2 лет;

- кашель со слизистой мокротой, выделяющейся в основном с утра, ее количество не должно превышать 60 мл в сутки;

-одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Исследование мокроты: слизистый характер, превалирование макрофагов. Увеличение количества мокроты, повышение ее вязкости, появление в ней гноя — свидетельство обострения инфекционного процесса.

Электрокардиография (ЭКГ): увеличение амплитуды зубца P, отклонение электрической оси сердца вправо, тахикардия, экстрасистолия могут свидетельствовать как о развитии легочного сердца, так и о кардиотоксическом действии препаратов для расширения бронхов.

Рентгенография грудной клетки: обедненный легочный рисунок. Депрессия диафрагмы с ограничением ее подвижности. Бронхиальное дерево деформировано, стенки бронхов плотные. Выражен сосудистый рисунок в корнях легких.

Исследование функции внешнего дыхания: установление необратимости бронхиальной обструкции с помощью спирометрии. Стандартом проведения бронходилатационного теста является повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз «Сальбутамола» по 100 мкг. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост ОФВ1 составляет 15% и более, а такой тип обструкции больше характерен для больных бронхиальной астмой. Прирост ОФВ1 менее 12% более характерен для больных ХОБЛ.