Аналитический обзор травматизма за 2016 год расследованные несчастные случаи на производстве с тяжелыми последствиями (стр. 12 )

Срок:  до 16.12.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – производителем работ Д. при приеме на работу был проведен вводный инструктаж 01.07.2016г., первичный инструктаж на рабочем месте – 02.07.2016г. Стажировка проводилась с 01.07.2016г. по 12.07.2016г. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло с 01.07.2016г. по 12.07.2016г., проверка знаний по охране труда проводилась 12.07.2016г.

Квалификация и учет несчастного случая.

Тяжелый несчастный случай с производителем работ Д. произошел
в рабочее время, связан с производством и подлежит учету и регистрации
в .

23. Груп Рус»

Обстоятельства несчастного случая.

11.10.2016г. слесарь механосборочных работ В. выполнял работу
в соответствии с инструкцией и технологическим процессом. При использовании ЕЦ-гайковерта для выполнения операции по фиксации клеммы «плюс» к аккумуляторной батарее в моторном отсеке собираемого автомобиля, произошло падение капота. При проведении работы капот поддерживается
в открытом состоянии с помощью временного упора. ЕЦ-гайковерт соединяется со стационарной станцией управления  с помощью коммуникационного кабеля. Из-за сложности одновременного контроля натяжения коммуникационного кабеля ЕЦ-гайковерта и качественного выполнения операции технологического процесса, работник не учел конструктивную особенность  универсального приспособления и не заметил момент соприкосновения кабеля с временным упором. Из-за воздействия коммуникационного кабеля, имеющего предельное натяжение на временный упор, нижний стопор временного упора вышел
из паза. В результате временный упор упал и капот моментально начал закрываться. Голова работника находилась на траектории движения закрывающегося капота и попала под удар. В результате падения крышки капота В. получил тяжелую травму.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Отсутствие надлежащего контроля и надзора со стороны лиц, ответственных за организацию и безопасное проведение работ в сборочном производстве.
Нарушение: ст.22, 212 ТК РФ.

2. Не обеспечена безопасность работников при использовании инструмента: длина коммуникационного кабеля ЕЦ-гайковерта недостаточна для выполнении операции технологического процесса по фиксации клеммы «плюс» к аккумуляторной батарее.

Нарушение: ст.22, 212 ТК РФ.

3. Не обеспечена безопасность работников при осуществлении технологических процессов: не указаны меры предосторожности
при выполнении работ на моторном отсеке автомобиля, а именно – убедиться, что временный упор надежно установлен в пазы и поддерживает капот в открытом состоянии.

Нарушение: ст.22, 212 ТК РФ; пункты 1.1. и 3.3. ГОСТ 12.3.002-75 (СТ СЭВ 1728-89) «Система стандартов безопасности труда. Процессы производственные. Общие требования безопасности»; пункт 1.4. ГОСТ 3.1120-83 «Единая система технологической документации. Общие правила отражения и оформления требований безопасности в технологической документации».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. Мастер сборочного производства К. – не обеспечил соответствующие требованиям охраны труда условия труда на каждом рабочем месте,
что привело к несчастному случаю, а именно своевременно
не проинформировал:

- лицо, ответственное за безопасную эксплуатацию оборудования о том, что длины коммуникационного кабеля недостаточно для выполнения операции технологического процесса по фиксации клеммы «плюс» к аккумуляторной батарее;

- лицо, ответственное за составление технологического процесса о том,
что требования безопасности, предъявляемые к организации данного процесса, указаны не в полной мере.

Мастер сборочного производства К нарушил требования должностной инструкции в отношении решения проблем технического характера, возникающих на участке.

Нарушение: ст. 21, 22, 214 ТК РФ; пункта 4.2.3. Правила внутреннего трудового распорядка Груп Рус» от 01.01.2001г.; пункты 1.4,2.4, 3.2, 5.1 Должностная инструкция мастера сборочного производства Груп Рус».

2. Специалист по планированию в сборочном производстве Х. не указал меры предосторожности, отвечающие требованиям безопасности, предъявляемые к организации выполнения операции технологического процесса по фиксации клеммы «плюс» к аккумуляторной батарее.

Нарушение: ст.21, 22, 214 ТК РФ; пункты 1.1. и 3.3. ГОСТ 12.3.002-75
(СТ СЭВ 1728-89) «Система стандартов безопасности труда. Процессы производственные. Общие требования безопасности»; пункт 1.4. ГОСТ 3.1120-83 «Единая система технологической документации. Общие правила отражения и оформления требований безопасности в технологической документации».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Провести внеплановый инструктаж на рабочем месте по охране труда работникам линии промежуточных тактов в связи с происшедшим несчастным случаем на производстве.

Ответственный исполнитель – мастер К.

Срок:  01.12.2016г.

2. Заменить коммуникационный кабель ЕЦ-гайковерта на аналогичный, имеющий длину на 0,5 метра больше.

Ответственный исполнитель – начальник участка С..

Срок: до 10.12.2016г.

3. Указать в технологическом процессе требования безопасности, предъявляемые к организации выполнения операции технологического процесса по фиксации клеммы «плюс» к аккумуляторной батарее.

Ответственный исполнитель – специалист по планированию сборочного производства Х..

Срок: 10.12.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – слесарем механосборочных работ в сборочном производстве К. вводный инструктаж был проведен 20.03.2013г., повторный  инструктаж на рабочем месте – 05.09.2016г. Информация о прохождении стажировки не сохранилась. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло
с 01.02.2016г. по 15.02.2016г., проверка знаний по охране труда проводилась 15.02.2016г., протокол №16.

Квалификация и учет несчастного случая.

Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая. На основании ст.229.2 Трудового кодекса РФ, п.23 раздела 3 Положения
об особенностях расследования несчастных случаев на производстве
в отдельных отраслях и организациях, утв. Постановлением Минтруда России от 01.01.2001г. №73, и собранных материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай, происшедший 11.10.2016г. с В.
как тяжелый несчастный случай происшедший на производстве.

24. турбинный завод»

Обстоятельства несчастного случая.

26.12.2016г. токарь П. получил от мастера К сменно-суточное задание, которое включало в себя обработку заготовки на токарно-винторезном станке. Установив заготовку на станок, П. выставил и закрепил ее в прямых кулачках патрона. После этого он включил станок и начал ее «черную» обработку (подрезал торец заготовки «как чисто»). После проточки наибольшего диаметра 146 мм до кулачков, он просверлил отверстие диаметром 50мм с двух раз (первое сверло 25мм, второе 50мм). Переустановил заготовку, подрезал торец «как чисто» и проточил диаметр 150мм. снова переустановил деталь
и начал чистовую обработку. На небольших оборотах (положение 1=800об.) проточил наибольший диаметр в размер, как было указано на чертеже. После этого начал точить 85,g6 с подрезкой торца и чистотой 0,01;0,03. Поле двух проходов и черновой обработки торца П. остановил шпиндель, снял заготовку и, переустановив  её, прибавил обороты (положение 5=1250об.) с уменьшением подачи, для доводки поверхности 85,g6 до чистоты Ra 1,6 согласно чертежу. Включив шпиндель, он подвел резец для того, чтобы выставить его в ноль. Как только резец коснулся заготовки, её вырвало из кулачков патрона станка и она ударила П. в область носа.

После оказания первой помощи фельдшером заводского здравпункта,
П. в сопровождении фельдшера и мастера был отправлен в травмпункт г. Калуги.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Открытый перелом костей носа.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Неприменение средств коллективной защиты от воздействия механических факторов: не применение токарем во время работ защитного экрана и кожуха.

Нарушение:

а) инструкции по охране труда для токаря 112-РП

- п.2.5. При закреплении детали в кулачковом патроне или использовании планшайб, захватите деталь кулачками на возможно большую величину.
Не допускайте, чтобы после закрепления детали, кулачки выступали
из патрона или планшайбы за пределы их наружного диаметра. Если кулачки выступают, установите специальное ограждение;

- п.3.3. Следите за исправностью ограждений и их блокировок
с включением станка. Во время работы станка не открывайте и не снимайте защитных и предохранительных устройств;

- п.3.5. Закрепление обрабатываемой детали, режущего инструмента, оправок и приспособлений производите прочно и надежно, правильно накладывайте ключ на гайку, не поджимайте гайку рывком, не удлиняйте ключи трубами или контрключами.

б) правил технической эксплуатации и ухода за оборудованием для рабочего (станочника, оператора, наладчика) И-256-2000

- п.2.1. При подготовке оборудования к работе, рабочий обязан проверить наличие защитных устройств и ограждений;

- п.2.2. При обнаружении каких-либо неисправностей, рабочий обязан,
не приступая к работе, немедленно доложить об этом своему мастеру (бригадиру);

- п.4.1. Во время работы оборудования рабочий обязан строго соблюдать технологический процесс;

- п.6.1. Каждый рабочий несет персональную ответственность
за правильную эксплуатацию закрепленного за ним оборудования.