Аналитический обзор травматизма за 2016 год расследованные несчастные случаи на производстве с тяжелыми последствиями (стр. 2 )

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Закрытый перелом косей таза. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Забрюшинная гематома.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в недостаточном осуществлении контроля за соблюдением требований и норм охраны труда помощником машиниста Л.

Нарушение: п.1 ч.2 ст.212 ТК РФ; п.1.1; 2.2.2; 4.2 должностной инструкции машиниста-инструктора, утв. 12.01.2015 директором КФ М.

2. Несовершенство технологического процесса, выразившееся в отсутствии описания негабаритного места на 3 пути склада готовой продукции
в экземпляре «Инструкции о порядке обслуживания организации движения на железнодорожном пути не общего пользования Москва-Эфес», примыкающего к станции Перспективная Московской железной дороги – филиала , находящегося в КФ М.

Нарушение: п.1 ч.2 ст.212 ТК РФ; п.2.1.2. Правил эксплуатации
и обслуживания путей не общего пользования, утв. МПС РФ от 01.01.2001 №26.

3. Не проведение вводного инструктажа пострадавшему Л. при допуске
на территорию Филиала АО «Пивоварня Москва-Эфес» в г. Калуга для производства маневровых работ.

Нарушение: п.2.1.2 Порядка обучения по охране труда и поверки знаний требований охраны труда работников организаций, утв. Постановлением Минтруда РФ, Минобразования РФ от 01.01.2001 №1/29.

4. Нарушение пострадавшим правил и норм охраны труда, выразившееся
в перемещении при производстве маневровой работы на подножке вагона
в негабаритном месте.

Нарушение: абз.3 п.13 Правил технической эксплуатации железных дорог РФ, утв. Приказом Минтранса России № 000 от 01.01.2001 абз.5 п. 3.2.7. Инструкции по охране труда для локомотивных бригад, утв. директором КФ М 11.05.2011г. и пересмотренной 11.03.2014г.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. Л. А.Н. – машинист-инструктор осуществлял недостаточный контроль за соблюдением требований и норм охраны труда помощником машиниста Л.

Нарушение: п.1 ч.2 ст.212 ТК РФ; п.1.1; 2.2.2; 4.2 должностной инструкции машиниста-инструктора, утв. 12.01.2015 директором КФ М.

2. Ж. – менеджер склада готовой продукции филиала АО «Пивоварня Москва-Эфес» в г. Калуга. не принял мер к проведению вводного инструктажа при допуске пострадавшего Л. к производству маневровой работы на территории предприятия, не обеспечил наличие экземпляра Инструкции о порядке обслуживания организации движения
на железнодорожном пути не общего пользования Москва-Эфес» примыкающего к станции Перспективная Московской железной дороги – филиала с описанием негабаритного места на 3 пути склада готовой продукции.

Нарушение:

- п.1 ч.2 ст.212 ТК РФ; п.1.7. Правил эксплуатации
и обслуживания путей не общего пользования, утв. МПС РФ от 01.01.2001 №26;

- п.2.1.2 Порядка обучения по охране труда и поверки знаний требований охраны труда работников организаций, утв. Постановлением Минтруда РФ, Минобразования РФ от 01.01.2001 №1/29;

- 2.21. раздела 2. должностной инструкции менеджера склада готовой продукции, утв. директором Москва-Эфес» 01.01.2014г.

3. Л. – пострадавший, помощник машиниста перемещался при производстве маневровых работ на подножке вагона со стороны негабаритного места.

Нарушение: абз. 3 п.13 Правил технической эксплуатации железных дорог РФ, утв. Приказом Минтранса России № 000 от 01.01.2001 абз.5 п.3.2.7 Инструкции по охране труда для локомотивных бригад, утв. директором КФ М 11.05.2011г. и пересмотренной 11.03.2014г.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Провести техническое занятие с локомотивными бригадами на тему «Порядок производства маневровой работы на территории АО «Пивоварня Москва-Эфес повторно, с принятием зачетов.

Ответственный исполнитель – машинист-инструктор Л. А.Н., инженер по охране труда Ф.

Срок:  10.03.2016г.

2. Провести внеплановые проверки выполнения требований охраны труда при выполнении маневровой работы локомотивными бригадами.

Ответственный исполнитель – машинист-инструктор Л. А.Н., инженер
по охране труда Ф.

Срок:  31.03.2016г.

3. Принять зачеты по инструкциям в части постановки и уборки вагонов к местам разгрузки и выгрузки.

Ответственный исполнитель – машинист-инструктор Л. А.Н., инженер
по охране труда Ф.

Срок:  15.04.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – помощником машиниста при приеме на работу был проведен вводный инструктаж 18.08.2015г., повторный – 19.11.2015г. Стажировка проводилась с 07.09.2015г. по 30.09.2015г. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло с 07.09.2015г. по 30.09.2015г., проверка знаний
по охране труда проводилась 30.09.2015г., протокол №7.

Квалификация и учет несчастного случая.

Тяжелый несчастный случай с помощником машиниста Л. произошел
в рабочее время, связан с производством и подлежит учету и регистрации
в Калужском филиале М.

4. ООО  «Строй – Энерго»

Обстоятельства несчастного случая.

10.02.2016г.  в 09 час. 30 мин. монтажники К. и М. получили задание
от заместителя директора Л. на выполнение монтажных работ в соответствии
с договором строительного подряда (настройка сигнала противопожарной сигнализации на объекте АО «РЕКАСТ»), к месту выполнения работы они были доставлены заместителем директора Л.

Для выполнения работы использовалась металлическая лестница-стремянка, при этом работы на высоте более 1,8 метра проводились без применения страховочной системы и защитной каски с застегнутым подбородочным ремнем. Лестница была установлена напротив дверного проема при входе в производственное помещение рядом со шкафом коммуникаций.

К. выполнял монтажные работы с лестницы, а М. страховал его внизу, придерживал лестницу. К. попросил М. подать ему инструмент из ящика, который находился на полу недалеко от лестницы. М. отошел от лестницы
к ящику с инструментом, в этот момент основание лестницы заскользило
по полу, в результате чего К. упал на пол.

М. сразу вызвал скорую помощь и доложил о случившемся директору Л. по телефону. Прибывшая бригада скорой медицинской помощи доставила пострадавшего К. в медицинское учреждение.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом лобной кости по сагиттальному шву, субдуральное кровоизлияние лобной области.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Не проведение обучения безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте.

Нарушение: п.1 ч.2 ст.22, ч.1 ст. 212 ТК РФ; п.8б Правил по охране труда при работе на высоте, утв. приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 01.01.2001г. № 000н

2. Неудовлетворительная организация производства работ на высоте, выразившаяся в отсутствии ППР на высоте для нестационарных рабочих мест.

Нарушение: п.19а, п.16 Правил по охране труда при работе на высоте, утв. приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 01.01.2001г. № 000н

3. допущен к работам на высоте без прохождения медицинского осмотра.

Нарушение: п.12 ч.2 ст.212 ТК РФ; ч.1 ст.213 ТК РФ, п.6 Правил по охране труда при работе на высоте, утв. приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 01.01.2001г. № 000н

4. Недостаточный контроль за соблюдением работниками правил и норм охраны труда.

Нарушение: п. п.1, 3 ч.2 ст.212 ТК РФ; п. п. 3.4, 3.12 Должностной инструкции заместителя генерального директора, утв. 07.04.2014 генеральным директором -Энерго».

5. Не применение пострадавшим средств индивидуальной защиты – каски
и страховочной привязи.

Нарушение: п. п.2.1-2.4 Инструкции по охране труда при работе
с приставных деревянных и металлических лестниц и раздвижных лестниц-стремянок, утв. 07.04.2014г. генеральным директором -Энерго».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. С. – генеральный директор -Энерго» не обеспечила организацию обучения сотрудников работам на высоте; разработку ППР
на высоте на нестационарных рабочих местах; прохождение пострадавшим медицинского осмотра.

Нарушение: п.1 ч.2 ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 ст.22, ч.1 ст.212 ТК РФ; ч.1 ст.213 ТК РФ.

2. Л. – заместитель генерального директора -Энерго» организовал работу на высоте, допустил к работам на высоте не прошедшего обучение и медицинский осмотр пострадавшего К., осуществлял недостаточный контроль за соблюдением работниками требований и норм охраны труда, применением средств индивидуальной защиты.

Нарушение: п.1, 3 ч.2 ст.212 ТК РФ; ч.1 ст.213 ТК РФ; п. п. 6, 16, 19а Правил по охране труда при работе на высоте, утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ от 01.01.2001г. № 000н ; п. п. 1, 3 ч.2 ст.212 ТК РФ;
п. п. 3.4, 3.12 Должностной инструкции заместителя генерального директора, утв. 07.04.2014 генеральным директором -Энерго».

3. К. – монтажник -Энерго» выполнял работы на высоте без применения средств индивидуальной защиты от падения с высоты (каска, страховочная привязь).

Нарушение: п. п.2.1-2.4 Инструкции по охране труда при работе
с приставных деревянных и металлических лестниц и раздвижных лестниц-стремянок, утв. 07.04.2014г. генеральным директором -Энерго».