Аналитический обзор травматизма за 2016 год расследованные несчастные случаи на производстве с тяжелыми последствиями (стр. 5 )

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Издать приказ по газораспределение Калуга» о доведении до сведения работников Общества о происшедшем 17.03.2016г. несчастном случае с водителем З.

Ответственный исполнитель – генеральный директор

Срок: до 16.05.2016г.

2. Отстранить от выполнения работ по управлению автотранспортом водителя автотранспортной службы З. с предоставлением ему работы
на основании рекомендации специалистов медицинского учреждения.

Ответственный исполнитель – генеральный директор

Срок:  май2016г.

3. Провести внеплановый инструктаж по охране труда с работниками автотранспортной службы и других объектов повышенной опасности с связи с происшедшим несчастным случаем с водителем З.

Ответственный исполнитель – руководители структурных подразделений.

Срок: май 2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – водителем автомобиля З. при приеме на работу был проведен вводный инструктаж 16.04.2007г., повторный инструктаж на рабочем месте – 11.01.2016г. Сведения о стажировке не сохранились. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло с 27.05.2015г. по 29.05.2015г. Проверка знаний по охране труда проводилась 01 июня 2015г., протокол 13.

Квалификация и учет несчастного случая.

Комиссия, ознакомившись с обстоятельствами происшедшего несчастного случая, пришла к заключению: квалифицировать тяжелый несчастный случай с водителем З., как несчастный случай, связанный
с производством. Несчастный случай подлежит учету и регистрации
в АО «Газпром газораспределение Калуга».

9. турбинный завод»

Обстоятельства несчастного случая.

18.03.2016г. контролер станочных и слесарных работ 6-го разряда З. приступил к работе в 6 час. 50 мин. В 9-30 контрольный мастер  П., согласно распределению работ,  выдал задание на проверку формулярных колец, находящихся на малярном участке № 10 цеха энергетических турбин.
Через 5 мин. З. сообщил мастеру П. о том, что кольца ещё не готовы, и занялся оформлением документации. Оформлением документации он занимался до обеденного перерыва (до12-00). После обеда в 13 час. 15 мин. З., проведя замеры двух формулярных колец, решил без указания мастера (по личной инициативе) провести осмотр резьбовых отверстий в корпусе турбины, находящейся на том же участке. Ранее мастером П. была оформлена дефектная ведомость на 6 резьбовых отверстий этого корпуса.

Корпус турбины был установлен на металлическую плиту у вальцовочного станка, был подготовлен для дальнейшего использования и выполнения операций для измерения зазоров на горизонтальном разъеме турбины.

З. для осмотра резьбовых отверстий, расположенных в верхней части корпуса турбины, решил подняться на переднюю часть корпуса турбины. Работающий на данном участке слесарь К., предложил З. использовать подставку для облегчения подъема на корпус турбины. З. от его предложения отказался.

Установив правую ногу в расточку переднего корпуса турбины, З. взялся обеими руками за шпильки, ввернутые в верхнюю часть паровой коробки, вследствие чего произошло опрокидывание корпуса турбины на З.
В результате, голова З. оказалась зажатой между корпусом турбины и валом вальцовочного станка, находящегося рядом, что привело к летальному исходу.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

наступила от сочетанной тупой травмы тела.

Степень тяжести.

Травма смертельная.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Неудовлетворительная организация производства работ. Недостаточный контроль со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы и не обеспечение безопасных условий труда на рабочем месте.

2. Несовершенство технологической документации.

- в технологическом процессе отсутствует схема установки сборочной единицы, предотвращающая опрокидывание в случае нарушения работниками инструкции по безопасности;

- в технологическом процессе не регламентируется время нахождения детали в потенциально неустойчивом положении до перекантовки;

- в чертеже детали не указаны координаты центра тяжести;

- отсутствует конструкторская документация на ремонтное изделие. Работы по доработке ремонтного узла производились по технологическому процессу нового изготовления и нарядам;

- в технологической документации отсутствуют технологические карты производства погрузо-разгрузочных работ.

3. Нарушение инструкции по охране труда. противоречат
п.3.1. «Инструкции по охране труда для контролера механо-сборочных работ» .; п.3.1. «К работе приступайте только при наличии сменно-суточного задания, выданного мастером и в строгом соответствии с технологическим процессом».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. Начальник цеха Ф., не обеспечил безопасные условия труда.

Нарушение: ст. 212 ТК РФ и п.6.7. должностной инструкции начальника цеха «Обеспечить безопасные условия труда для подчиненных исполнителей, а также контроль за соблюдением ими правил внутреннего трудового распорядка, требований охраны труда, промышленной безопасности и иной безопасности».

2. не обеспечил безопасные условия труда.

Нарушение: п.2.18  должностной инструкции мастера «Обеспечить безопасные условия труда для подчиненных исполнителей, а также контроль за соблюдением ими правил внутреннего трудового распорядка, требований охраны труда, промышленной безопасности и иной безопасности».

3. Главный технолог Г., не обеспечил разработку конструкторско-технологической документации нормативных требований по безопасности выполнения производственных операций.

Нарушение: п.1.1. должностной инструкции «Руководство разработкой
и внедрением рациональных технологических процессов механической обработки и сборки изделий основного производства, обеспечивающих безопасное выполнение работ».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Издать приказ по заводу о предупреждении повторения аналогичных несчастных случаев.

Ответственный исполнитель – директор по эксплуатации и ремонту П.

Срок: до 08.04.2016г.

2. Направить начальника ЦЭТ Ф., мастера Ю., главного технолога Г.
на внеочередную проверку знаний по охране труда.

Ответственный исполнитель – директор по производству Т.

Срок: до 29.04.2016г.

3. Провести внеплановое обучение контролеров УТК безопасным методам труда.

Ответственный исполнитель – директор по производству.

Срок: до 29.04.2016г.

4. Разработать и утвердить план мероприятий по совершенствованию конструкторско-технологической документации в части обеспечения нормативных требований по безопасности при выполнении операций строповки, перемещения, складирования, крепления деталей.

Ответственный: главный технолог Г.

Срок: до 04.04.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – контролером станочных и слесарных работ при приеме на работу был проведен вводный инструктаж 23.12.1969г., повторный инструктаж на рабочем месте – 20.11.2015г. Сведения о стажировке не сохранились. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло
с 18.01.2016г. по 20.01.2016г. Проверка знаний по охране труда проводилась
21 января 2016г., протокол 35-11.

Квалификация и учет несчастного случая.

Комиссия, ознакомившись с обстоятельствами происшедшего несчастного случая и представленными документами расследования, пришла
к заключению: квалифицировать несчастный случай со смертельным исходом
с контролером станочных и слесарных работ З., как несчастный случай, связанный с производством. Несчастный случай подлежит учету и регистрации в турбинный завод». Основание: ст.229 п.2, 230 п.1 ТК РФ.

10.

Обстоятельства несчастного случая.

21 марта 2016г. наладчик станков и манипуляторов с программным управлением Ч. по окончании работы переоделся и пошел домой. При подъеме по лестнице, ведущей от корпуса 65 к пешеходному тротуару, у него потемнело в глазах, но он продолжил движение, после чего потерял сознание и упал
на обочину автодороги. Проходящие мимо работники С. и Л. отвели пострадавшего в медпункт, где выяснилось, что у него болит затылок и течет кровь из левого уха. В здравпункте Ч. была оказана первая помощь и вызвана скорая помощь, которая доставила его в нейрохирургическое отделение ОКБ.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахаидальное кровоизлияние. Перелом сосцевидного отростка слева.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

Повышение артериального давления, ввиду наличия у пострадавшего гипертензии, вызвавшее потерю сознания и падения.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Со стороны администрации подразделения и должностных лиц предприятия нарушений охраны труда не выявлено.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Провести внеплановый инструктаж по охране труда со всеми работниками цеха № 000 (ЦТМ) в связи с происшедшим несчастным случаем
на производстве.

Ответственный исполнитель – начальник ЦТМ Л.

Срок: 18.04.2016г.

2. Рассмотреть несчастный случай на цеховом «Дне охраны труда».

Ответственный исполнитель – начальник ЦТМ Л.

Срок: 20.04.2016г.

3. Подготовить приказ по результатам расследования несчастного случая.

Ответственный исполнитель – начальник ООТ и ПБ К.

Срок: 21.04.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.