Аналитический обзор травматизма за 2016 год расследованные несчастные случаи на производстве с тяжелыми последствиями (стр. 4 )

Квалификация и учет несчастного случая.

При расследовании несчастного случая, руководствуясь ст.227, 229, 229.1, 230 ТК РФ, а также Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденным Постановлением №73 «Об утверждении форм документов, необходимых для учета и расследования несчастных случаев н производстве
в отдельных отраслях и организациях» от 01.01.2001г., комиссия пришла
к выводу, что данный смертельный несчастный случай связан с производством и подлежит регистрации, учету, оформлению в -Конструкция».

7. ООО  «Фуяо Стекло Рус»

Обстоятельства несчастного случая.

14.03.2016г. с 8-00 приступил к работе на участке печи закаливания. Вместе с другими работниками участка они производили уборку территории участка. Около 9-30 поступило задание от начальника участка поменять форму выпуска стекла другой конфигурации. К 11 часам форма была заменена и начался пробный выпуск автомобильного стекла. После обеденного перерыва, во время  прогонки стекла, было отмечено несоответствие критериям качества. В связи с этим, четыре человека из бригады перешли со стороны пресс формы ровнять металлическую ткань при помощи молотка. и начальник участка Х. Ц. приступили к выявлению несоответствий
на выпущенном стекле, осмотр образцов проводился на столе качества. Несоответствия потребовали настройки формовочного кольца. В соответствии со своими должностными обязанностями К. Д. отправился корректировать формовочное кольцо. Не отключив оборудование при помощи специального реле обесточивающего привод каретки, он вошел внутрь ограждения и начал при помощи ключа регулировать формовочное кольцо. В это время каретка пришла в движение и ударила К. Д. по голени, зажав ноги в оборудовании.
В это время включилась система блокировки и каретка остановилась. Работники поспешили к месту несчастного случая, контролер качества
С. В. обесточил оборудование. Затем работники начали разжимать оборудование, чтобы извлечь К. Д. и оказать помощь. Одновременно с этим они оповестили руководство и представителей службы охраны труда
на предприятии. Через 40 минут прибывшая скорая помощь доставила К. Д.
в БСМП.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

Сочетанная травма. Открытый многооскольчатый перелом костей правой голени. Закрытый оскольчатый перелом костей левой голени со смещением. Травматический шок II степени.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в недостаточном контроле со стороны непосредственного руководителя
за соблюдением требований  и норм по охране труда пострадавшим работником.

Нарушение: п.1. часть 2 ст.212. ТК РФ; п.5 , п.9 Должностной инструкции начальника участка, утвержденной генеральным директором Стекло Рус» от 01.01.2001г.

2. Не проведение стажировки при переводе работника на должность координатора участка печи закаливания.

Нарушение: п.7.2.4. ГОСТ 12.0.004-90; п.1 и п.9 приказа о назначении лиц, ответственных за организацию работ по охране труда, проведению вводного инструктажа и о назначении лиц, ответственных за обеспечение охраны труда приказа №16-ОД от 01.01.2001г.; п.1.2.6. приказа об организации обучения по охране труда №80-ОД от 01.01.2001г.

3. Недостаточный контроль со стороны ответственных лиц, закрепленных приказом по предприятию, за соблюдением в подразделениях предприятия законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда,
что выразилось в отсутствии контроля за проведением стажировки пострадавшего работника при переводе на должность координатора участка печи закаливания.

Нарушение: п.1 должностной инструкции инженера по охране труда, пожарной и промышленной безопасности, утвержденной генеральным директором Стекло Рус» 25.09.2015г., п.1 и п.9 приказа
о назначении лиц, ответственных за организацию работ по охране труда, проведению вводного инструктажа и о назначении лиц, ответственных
за обеспечение охраны труда приказа №16-ОД от 01.01.2001г.

4.Нарушение требований охраны труда и технологических инструкций, выразившиеся в не выполнении соблюдения требований безопасной эксплуатации оборудования, находящегося на участке и не выполнения правил охраны труда при настройке оборудования.

Нарушение: п.3.2. и п.3.3. Инструкции по охране труда координатора участка от 01.01.2001г., утвержденной генеральным директором Стекло Рус»; п.3 Стандартизация настройки форм печи от 01.01.2001г., утвержденной инженером по подготовке производства.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. Х. Ц. – начальник участка печи закаливания осуществлял недостаточный контроль за соблюдением пострадавшим инструкций по охране труда
и технологических инструкций, что нарушает п.5 , п.9 Должностной инструкции начальника участка, утвержденной генеральным директором Стекло Рус» от 01.01.2001г. А также начальник участка осуществил допуск пострадавшего работника, без проведения стажировки
на рабочем месте, к работе координатором участка печи закаливания,
чем нарушил п.7.2.4. ГОСТ 12.0.004-90; п.1 и п.9 приказа о назначении лиц, ответственных за организацию работ по охране труда, проведению вводного инструктажа и о назначении лиц, ответственных за обеспечение охраны труда приказа №16-ОД от 01.01.2001г.; п.1.2.6. приказа об организации обучения по охране труда №80-ОД от 01.01.2001г.

2. К. Т. – инженер по охране труда,  пожарной и промышленной безопасности осуществляла недостаточный контроль за соблюдением
в подразделениях предприятия, закрепленных за ней приказом, законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда,
что выразилось в допуске пострадавшего работника к работе координатором участка печи закаливания без проведения стажировки, чем нарушила
п.1 должностной инструкции инженера по охране труда, пожарной
и промышленной безопасности, утвержденной генеральным директором Стекло Рус» 25.09.2015г., п.1 и п.9 приказа о назначении лиц, ответственных за организацию работ по охране труда, проведению вводного инструктажа и о назначении лиц, ответственных за обеспечение охраны труда приказа №16-ОД от 01.01.2001г.

3. К. Д. – координатор участка печи закаливания, производивший наладку оборудования, приступил к работе, предварительно не отключив оборудование при помощи специального реле, обесточивающего привод каретки, вошёл внутрь ограждения и начал при помощи ключа регулировать формовочное кольцо, чем нарушил требования п.3.2. и п.3.3. Инструкции
по охране труда координатора участка от 01.01.2001г., утвержденной генеральным директором Стекло Рус»; п.3 Стандартизация настройки форм печи от 01.01.2001г., утвержденной инженером
по подготовке производства.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки, ответственные.

1. Проведение  внепланового инструктажа на рабочем месте для всех работников завода.

Ответственный: инженер по охране труда К. Т.

Срок: до 08.04.2016г.

2. В зоне движения формовочного кольца и в зоне пресшаттла, рубильники по отключению электроэнергии в этих зонах перевести в более доступные и видные места.

Ответственный: начальник инженерного отдела М. Д.

Срок: до 15.04.2016г.

3. Разработать техническое задание на модернизацию системы защиты (установка датчика на защитное ограждение пресшаттла).

Ответственный: начальник инженерного отдела.

Срок: до 12.04.2016г.

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда.

С пострадавшим – координатором участка печи закаливания К. Д. при приеме на работу был проведен вводный инструктаж 29.10.2014г., повторный инструктаж – 16.02.2016г. Стажировка не проводилась. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  прошло с 25.05.2015г. по 30.06.2015г. Проверка знаний по охране труда проводилась 13.08.2015г., Протокол №3.

Квалификация и учет несчастного случая.

Комиссия пришла к выводу, что данный смертельный несчастный случай связан с производством и подлежит регистрации, учету, оформлению
в Стекло Рус».

8. Филиал АО «Газпром газораспределение Калуга»

Обстоятельства несчастного случая.

17.03.2016г.  водитель автотранспортной службы в г. после прохождения предрейсового медицинского осмотра около 10 часов приехал
на производственную базу в пос. Железняки. Около 11 часов он подошел
к автомобилю УАЗ, открыл капот для определения уровня масла, оступился перед машиной и ударился о левое крыло машины правой височной стороной головы. упал на бетонный пол производственного помещения, ударившись головой. Это могло вызвать приступ эпилепсии. Следует отметить, что приступ эпилепсии у него был зарегистрирован и в 2015 году.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.

В результате происшедшего З. получил закрытую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, эпилепсия.

Степень тяжести.

Травма тяжелая.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1. Резкое ухудшение состояния здоровья водителя З., в результате чего произошел удар о крыло автомобиля и бетонный пол производственного помещения мастерских, что могло вызвать приступ эпилепсии.

Нарушение: ст.21, 214 Трудового Кодекса РФ.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1. скрыл от непосредственного руководителя работ, начальника автотранспортной службы филиала  истинное состояние своего здоровья и имеющихся у него эпилептических приступов в 2015 году.

Нарушение: ст. 21, 214 ТК РФ; инструкции по охране труда для водителя автомобиля (специального и грузового) №19 от 01.01.2001г. п.2.1, 5.1.1; Правил внутреннего трудового распорядка для работников газораспределение Калуга» и его филиалов п.3.2.4.