Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы исследования представлены и обсуждены на YIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006;Y международной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии», Москва,2006; 7-й городской научно-практической конференции, Москва, 2006; научно - практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации», Москва, 2007.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ листах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы, отражающих результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 191 источников, из них – 126 отечественных и 65 - зарубежных. Работа иллюстрирована __ таблицами, __диаграммами, __ рисунками.
Основное содержание работы.
Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава» на базе неврологических отделений для больных с сосудистыми нарушениями мозгового кровообращения Московской городской клинической больницы №31 и №55 в период с 2003 по 2007 гг. В диссертации проанализированы результаты клинического и электронейромиографического исследования 70 больных обоего пола в возрасте от 45 до 79 лет ( из них женщин - 31, мужчин - 39 ), в остром периоде церебрального ишемического инсульта в бассейне внутренних сонных артерий. Средний возраст обследуемых больных мужского пола составил – 65,2 ± 1,39 года, женского пола 68,7±0,72 года соответственно. В зависимости от времени начала заболевания все больные были доставлены в больницу в сроки: до 6 часов от начала заболевания – 25 (21%), от 6 до 12 часов – 18 (15%), от 12 до 24 часов – 44 (37%), от 3-х суток – 33 (27%). В зависимости от локализации очага поражения в бассейне внутренней сонной артерии больные распределились следующим образом (табл. №2).
Таблица №2.
Характеристика больных по локализации церебрального ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии, n=70,%.
Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии | ||
левая средняя мозговая артерия(%) | правая средняя мозговая артерия(%) | |
Группа А (n=35) | 30,4 | 69,6 |
Группа В(n=35) | 32,6 | 67,4 |
Критерием включения в исследование были: боль в плечевом суставе на контрлатеральной очагу поражения стороне, ясное сознание, отсутствие тяжелой соматической патологии, острого системного заболевания, острого тромбофлебита, сахарного диабета в стадии декомпенсации, критических ишемических изменений на ЭКГ, недостаточности кровообращения 3 степени, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 степени, эмболии, отсутствие грубой афазии и когнитивных (познавательных) расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия, отсутствие болей центрального генеза, травма плечевого сустава в анамнезе в течение 1 года до развития инсульта. Во всех случаях на момент обследования состояние наблюдаемых больных расценивалось как средней тяжести. В клинической картине превалировала очаговая неврологическая симптоматика над общемозговой.
Первичное комплексное обследование пациенты проходили после стабилизации состояния и основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов (5-7 сутки). Все исследования проводились через 1,5 часа после приема пищи и медикаментозных препаратов, в первой половине дня. В конце курса лечения (13-14 сутки) проводилось повторное комплексное обследование. Программа обследования включала динамическое наблюдение за клиническим состоянием больных (исследование жалоб, предъявляемых пациентами), данные неврологического осмотра, исследование функционального состояния АД, ЧСС, изучение мышечной силы на паретичной и интактной верхних конечностях, изучение мышечного тонуса в мышцах паретичной и интактной верхних конечностях, кинестезическую пальпацию мышц плечевого пояса, измерение объёма движений плечевого сустава поражённой и интактной стороны, изучение особенностей болевого синдрома с помощью Визуально Аналоговой Шкалы (ВАШ) и опросника Мак-Гилл, ЭНМГ исследование с определением амплитуды М-ответа, СРВ, амплитуды и блоков проведения F-волны при стимуляции n. medianus, оценку повседневной активности по шкале Bartell.
Восстановительные мероприятия в реабилитационных группах проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС и АД. В случае когда систолическое АД в покое в день процедуры выше 180 мм рт. ст., диастолического АД – выше 100мм рт. ст.; ортостатическое снижение артериального давления 20 мм. рт. ст. – вибромагнитотерапия не проводилась.
Методы математической статистики.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excell 2003 и “STATISTICA” 5,0. Результаты представленны в виде средней величины и стандартного отклонения. Распределение данных отличалось от нормального. Изменение показателей в группах исследовали с помощью W-критерия Уилкоксона с 5% уровнем значимости, обеспечивающим в подобных исследованиях необходимую точность сравнения.
Пациенты, включённые в исследование, были сопоставимы по диагнозу, возрасту, полу, периоду реабилитации. Методом рандомизации все обследуемые пациенты были разделены на две группы. Группу А (35 человек) составили пациенты, соответствовавшие нечётным номерам, проходившие восстановительное лечение, включавшее кинезотерапию вместе с вибромагнитотерапией. Пациенты, соответствовавшие чётным номерам, проходили восстановительное лечение, включавшее только кинезотерапию и составили группу В (35 человек). В обеих группах для восстановления двигательных нарушений применялась программа онтогенетически обусловленной кинезиотерапии, разработанная на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания РГМУ (д. м.н.,проф. , д. м.н.,проф. ).
Результаты исследования и их обсуждение.
Детальное неврологическое исследование, проводимое по классической схеме, выявило в обеих группах симптомы очагового поражения в виде гемианопсии (47,5%), центрального прозопареза (78%), снижения фотореакции (34%), дизартрии (30%), дисфонии (27,9%), ограничение объёма активных движений (93%), снижение мышечного тонуса (78,2%), с тенденцией к повышению(31,8%). Наряду с нарушением двигательной функции больные мозговым инсультом имели различные нарушения чувствительности: глубокой чувствительности в 68,6% случаев на стороне контрлатеральной очагу поражения, нарушение поверхностной чувствительности - 66,9%. На стороне ипсилатеральной очагу поражения чувствительность была повышена, но в различной степени. При исследовании рефлекторной сферы на стороне контрлатеральной очагу поражения в 65% случаев отмечались пониженные сухожильные рефлексы. На стороне ипсилатеральной очагу поражения в 62,6% наблюдалось снижение сухожильных рефлексов, у остальных повышение. Патологические рефлексы (Бабинского, Маринеску-Радовича, кистевой Россолимо, Оппенгейма, Гордона) были выявлены у 35% больных. Синдром Горнера выявлен в 44% случаев. Кроме того, очаговая симптоматика проявлялась в виде пареза мягкого нёба, снижения глоточных рефлексов, недоведения глазных яблок в стороны, нарушение конвергенции. В 15% случаев выявлялись трофические нарушения на паретичной верхней конечности, связанные с вазомоторной дисфункцией. Изучение структуры неврологической симптоматики выявило у всех больных двигательные нарушения, а при левополушарной локализации – речевые расстройства.
В процессе всего периода реабилитации наблюдались характер и динамика жалоб, предъявляемые пациентами. Основной жалобой, в исследуемых группах пациентов была боль в плече на стороне контрлатеральной очагу поражения (100%). В остальных случаях пациенты предъявляли жалобы на: головную боль – 9,2 %; головокружение – 11,3%; слабый контроль и затруднения движений в пораженных конечностях - 86,5%; общую слабость – 24,3%; нарушения речи – 34,5%; нарушения чувствительности – 57,6%; на снижение зрения – 57,7%; плохой сон – 36,9%; раздражительность – 35%.Динамическое наблюдение за показателями сердечно–сосудистой системы в ходе реабилитации показало значительное улучшение функциональных возможностей пациентов, как в первой, так и во второй группах, выражавшееся в снижении исследуемых показателей и достижении целевых значений параметров АД и ЧСС, что свидетельствует о повышении экономичности работы сердечно-сосудистой системы (табл.№3).
Таблица №3.
Показатели ЧСС, САД, ДАД больных церебральным ишемическим инсультом в начале курса физической реабилитации, n=70,М+m.
Показатели | Средние значения показателей ЧСС, САД, ДАД | |||
Группа А, n=35 | Группа В, n=35 | |||
до | после | до | после | |
ЧСС уд/мин в покое | 98,6+5,4 | 77,4+1,6 *** | 96,6+5,2 | 73,3+1,1 *** |
САД мм. рт. ст в покое | 180,4+7,4 | 155,5+0,5 *** | 179,4+9,4 | 154,5+0,2 *** |
ДАД мм. рт. ст в покое | 95,6+7,2 | 80,4+0,3 *** | 96,6+3,2 | 81,6+0,5 *** |
*** p<0.01 достоверность различия данных до и после лечения
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
