Какой диагноз вы поставите? Какое назначите лечение?
Эталон ответа: у больной острый глубокий тромбофлебит правой голени. Необходимо больную госпитализировать, придать конечности возвышенное положение. Сразу же назначить лечение антикоагулянтами (гепарин по 10.000 ЕД.). Желательно сочетать с введением в/венно (капельно) фибринолизина от 10 до 30.000 ЕД. Можно применить лечение пиявками. Можно назначить нестероидные препараты (бутадион 0,05 г 2-3 раза в день в течение 10 дней или нимесил, индометацин). После стихания острых явлений необходимо продолжить лечение антикоагулянтами непрямого действия (дикумарин, пелентан, синкумар, неодикумарин) в сочетании с применением гепариновой мази).
Задача № 7
Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после операции у нее произошел острый тромбоз левой общей подвздошной вены. После тромбоза прошло 2 суток.
Где и как следует лечить больную?
Эталон ответа: больная нуждается в немедленном переводе в специализированное отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена операция тромбэктомии с восстановлением кровотока в подвздошной вене.
Задача № 8
Больной 37 лет поступил с жалобами на отек левой ноги, варикозное расширение вен на бедре и в нижней части живота, часто рецидивирующая трофическая язва на внутренней поверхности левой голени. Вышеуказанные жалобы появились 3 года назад после операции аппендэктомии, когда развился отек цианоз левой нижней конечности. При контрастной дистальной восходящей и тазовой флебографии установлено, что глубокие вены голени и бедренная вена реканализированы, имеется окклюзия левой подкожной вены и перфорантный сброс крови из глубоких вен в поверхностные вены нижней трети голени. Выберите правильный диагноз:
Эталон ответа: посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
Задача № 9
Больной 37 лет поступил с жалобами на отек левой ноги, варикозное расширение вен на бедре и в нижней части живота, часто рецидивирующая трофическая язва на внутренней поверхности левой голени. Вышеуказанные жалобы появились 3 года назад после операции аппендэктомии, когда развился отек цианоз левой нижней конечности. При контрастной дистальной восходящей и тазовой флебографии установлено, что глубокие вены голени и бедренная вена реканализированы, имеется окклюзия левой подкожной вены и перфорантный сброс крови из глубоких вен в поверхностные вены нижней трети голени. Выберите правильный диагноз:
Эталон ответа: посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств
Задача № 10
Больная 60 лет поступила с жалобами на кровотечение из венозного узла правой голени. Страдает варикозным расширением вен правой нижней конечности в течение 20 лет. Особенно: в нижней трети правой голени на фоне гиперпигментации и индурации кожи имеется трофическая язва размерами 3 × 4 см. В зоне язвы имеется венозный узел, из которого поступает кровь. На голени и бедре выраженные варикозные изменения по ходу ствола большой подкожной вены. Для остановки кровотечения из венозного узла следует:
Эталон ответа: придать конечности возвышенное положение; наложить давящую повязку; ввести внутривенно дицинон;*
11. Краткое изложение содержания темы.
Больные с заболеваниями периферических вен нередко обращаются к хирургу в поликлинику. Среди этих заболеваний следует отметить варикозное расширение поверхностных вен и осложнения варикозной болезни – острый тромбофлебит поверхностных вен и кровотечение из поврежденной варикозно расширенной вены.
Варикозная болезнь периферических вен. Наиболее часто варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей встречается у женщин в возрасте 20-50 лет и как заболевание нередко выявляется при диспансерных осмотрах. Варикозное расширение в системе большой подкожной вены наблюдается в 10 раз чаще, чем в системе малой подкожной вены.
В клинической практике принято различать две стадии варикозной болезни поверхностных вен: стадию компенсации (А и Б) и стадию декомпенсации (без трофических язв, с трофическими язвами).
Стадия компенсации не сопровождается выраженными признаками расстройства венозного оттока из конечности и болезнь длительное время протекает как бы бессимптомно. Началом заболевания является появление отдельных венозных узлов или сегментарного расширения поверхностных вен на бедре и голени.
Стадия компенсации А характеризуется наличием незначительного или умеренного расширения вен при отсутствии клинических признаков клапанной недостаточности основных подкожных стволов и перфорирующих вен. Незначительное или умеренное варикозное расширение поверхностных вен, при котором с помощью проведения функциональных проб удается установить клапанную недостаточность основных подкожных стволов и перфорантов, следует расценивать, как стадию компенсации Б. Лечебная тактика при каждой из указанных форм стадии компенсации имеет некоторые особенности.
Следует помнить, что больные с небольшим варикозным расширением поверхностных вен и коротким анамнезом заболевания нередко предъявляют много жалоб, не имеющих отношения к венозной патологии. Поэтому, прежде чем говорить о стадии венозной болезни, следует исключить другие заболевания, которые могут быть причиной жалоб (заболевания костно-мышечно-суставной системы, облитерирующие заболевания артерий, болезни периферической нервной системы).
Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного застоя. Больные жалуются на ощущение тяжести в ногах, быструю утомляемость их, иногда на боли в ногах тупого характера. Эти явления обычно возникают при ходьбе и длительном стоянии, и проходит после того, как больной принимает горизонтальное положение. Нередко больные жалуются на судороги в икроножных мышцах, которые сопровождаются острыми кратковременными болями.
В стадии декомпенсации отмечаются небольшие отеки или постозность в области голеностопного сустава пораженной конечности, появляющиеся к вечеру и исчезающие после сна. Степень отека во многом зависит от величины статической нагрузки на конечность.
При осмотре больных с варикозной болезнью в стадии декомпенсации выявляют умеренную или резкую степень расширения поверхностных вен. Вены обычно напряжены, имеют тугоэластическую консистенцию. Стенки крупных вен часто плотно на ощупь (явления склероза стенки). Нередко имеет место интимное спаяние стенки вены с кожей. Кожа по ходу расширенных вен имеет следы пигментации. При опорожнении венозных узлов в месте их расположения образуются углубления кожи. В дистальных отделах голени определяется постозность или небольшой отек, сглаживающий контуры голеностопного сустава.
Трофические нарушения кожи в стадии декомпенсации варикозной болезни поверхностных вен чаще локализуются на переднемедиальной поверхности нижней трети голени, при этом кожа теряет свои нормальные свойства, становится истонченной, сухой. На ней появляются очаги атрофии, гемосидероза, дерматосклероза, которые имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, являющаяся предстадией трофической язвы голени.
Появлению трофических расстройств нередко предшествует мучительный кожный зуд, ощущаемый больными по вечерам.
Лечение больных с варикозным расширением подкожных вен должно быть строго индивидуализированным и определяются стадией заболевания, общим состоянием больного, наличием или отсутствием у него сопутствующих заболеваний, наличием осложнений варикозной болезни.
Основными методами лечения больных с варикозным расширением вен являются компрессионная терапия, применение фармакологических средств, флебосклерооблитерация и хирургическое вмешательство.
Традиционно считается, что варикозная болезнь является хирургической проблемой, поскольку радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только хирургическим путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация таких проявлений варикозной болезни как отек, боли и пр., а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяются индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии хронической венозной недостаточности, сопровождающей варикозную болезнь.
Международная классификация хронических
заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР)
Клиническая классификация.Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и
пальпации.
Стадия 1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.
Стадия 2. Варикозно-расширенные вены.
Стадия 3. Отек.
Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен
(пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.
Этиологическая классификация.Врожденное заболевания (ЕС).
Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное (ЕS) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие.
Анатомическая классификация.Поверхность вены (AS):
Телеангиэктазии/ретикулярные вены;Большая (длинная) подкожная вена (GSV);
Выше колена; Ниже колена; Малая (короткая) подкожная вена (LSV); Немагистральная.Глубокие вены (AD):
Нижняя полая;Подвздошные:
Общая; Внутренняя; Наружная; Тазовые – гонадные, широкой связки матки и пр.Бедренная:
Общая; Глубокая; Поверхностная; Подколенная; Вены голени – передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные); Мышечные – икроножные, стопы и др.Перфорантные вены (АР):
Бедра; Голени.Патофизиологическая классификация:
Рефлюкс (PR),
Обструкция (РО),
Рефлюкс + обструкция (РR, О).
Клиническая шкала (подсчет баллов):Боль: 0- отсутствие; 1- умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
