Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия на 6 курсе лечебного факультета (стр. 8 )

В последнее время для лечения трофических язв нижних конечностей в фазе экссудации стали применять протеолитические ферменты животного (трипсин, хи-мотрипсин, химопсин) или бактериального (стрептокиназа, дикиназа) происхождения, вызывающие лизис тка­ней, а также обладающие противовоспалительным и противоотечным действием. Рекомендуется применять 2—5%-ные растворы ферментов, которыми смазывают салфетки, или порошки. Повязки следует менять еже­дневно. После очищения язвы, когда раневая поверх­ность покрывается грануляционной тканью, местное применение ферментов прекращают и переходят на па­рентеральное введение трипсина или химотрипсина в дозировке по 5 мг 2 раза в сутки.

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очи­щением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением количества экссудата. Основной задачей лечения в этой стадии становится стимуляция роста и созревания со­единительной ткани, что достигается включением в об­щую терапию флеботонических препаратов (анавенол, венорутон, гинкор форт, гливенол, детралекс, цикло-3-форт, эндотелон и др.), антиоксидантов (аевит, токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят (ак-товегин, солкосерил). Для ускорения роста соединитель­ной ткани целесообразно применять куриозин. Хорошим лечебным эффектом обладают биодеградирующие ране­вые  покрытия  (аллевин,  альгипор,  альгимаф,  гешиспон,

свидерм).

(1940,1941гг.) применял цинк-желатиновую повязку при бурном росте грануляций, используя сле­дующую пропись для ее приготовления: Rp. Zinci oxidati, Gellatini — аа 250; Glycerini — 600,0; Ag. fontanae — 1200,0. M. F. pastae.

Перед наложением повязки необходимо сбрить волосы на коже голени и стопы, больного следует уложить в горизонтальное положение, приподняв больную ногу под углом 45—60" к горизонтальной плоскости на 15—20 мин. С помощью кисти или ватного тампона смазывают кожу голени и стопы. На саму язву накладывают полоску липкого пластыря, обеспечивающую герме­тичность повязки в области язвы, а сверху на нее помещают вату, пропитан­ную пастой, с таким расчетом, чтобы ватная пломба возвышалась над уров­нем кожи на 0,5 см. Ногу бинтуют в направлении от стопы к коленному сус­таву. На бинтовую, наложенную в один слой повязку накладывают слой пасты и вновь бинтуют ногу. Таким образом, накладывают 3—4 слоя бинта. Через 10—15 мин на высохшую повязку накладывают обычную бинтовую по­вязку, которую меняют по мере ее загрязнения.

Важным условием для применения этого способа лечения трофической язвы является отсутствие отека тканей голени и стопы и плотное прилегание повязки к коже.

Среди консервативных методов лечения трофических язв нижних конеч­ностей необходимо отметить применение биогенных стимуляторов, которые, вызывая физиологическое раздражение гранулирующей поверхности язвы, способствуют усилению репаративных процессов. Наиболее простым методом биогенной терапии является применение липкопластырной повязки.

Методика наложения липкопластырной повязки заключается в следую­щем. Липкий пластырь следует нарезать в виде полосок шириной 1 — 2 см и черепицеобразно наложить на язвенную поверхность. Можно использовать и цельный кусок липкопластырной ленты, но ее ширина должна быть больше диаметра язвы. При хорошей переносимости больным липкопластырной по вязки (отсутствие болей в области язвы, зуда кожи) ее можно не снимать п течение  3—5 дней.  При  наличии  значительного  гнойного отделяемого,  что обычно наблюдается в первые дни применения пластыря, поверх липкопластырной повязки накладывается влажно-отсасывающая повязка, которую меняют ежедневно, не трогая пластыря, если он хорошо держится.

Липкопластырная  повязка,  задерживая  влагу  и  тепло,  создает  условия влажной камеры в зоне расположения язвы, что в первые сутки резко увеличивает количество гнойного отделяемого. При наличии густого гноя язва быстрее заполняется грануляционной тканью. Аналогичные условия могут быть получены при наложении на язву резиновой губки в сочетании с циркулярным эластическим бинтованием пораженной конечности.

С целью стимуляции процесса заживления трофиче­ской язвы может быть использована повязка с концен­трированным раствором сухой плазмы.

Некоторые больные с трофическими язвами отмеча­ют сильные боли, локализующиеся в области располо­жения язвы. Поэтому в лекарственные препараты, ис­пользуемые для наружного лечения, следует добавлять анестезирующие вещества. Хорошим анестезирующим эффектом обладает 0,5—2%-ная анестезиновая мазь.

В фазе эпителизации, которая является началом за­живления трофической язвы и образования соедини­тельнотканного рубца, требуется надежно защитить тка­ни от возможного механического повреждения. В этой фазе применяют раневые покрытия, которые ускоряют процесс эпителизации и продолжают использовать поли­валентные флеботоники.

Большое значение на протяжении всего периода ле­чения трофической язвы имеет использование эласти­ческого бандажа. Для этого обычно применяют технику формирования многослойного дренажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степе­ни растяжимости. Сверху надевают медицинский чулок (гольф). При формировании лечебного компрессионно­го бандажа необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности, что обеспечивает физиологиче­ское распределение давления и профилактику гипертензионных пролежней кожи. С этой целью на тыль­ную поверхность стопы и в подлодыжечные ямки подкладывают  специальные  прокладки  из  поролона  или латекса.

В комплекс местного лечения трофических язв ниж­них конечностей необходимо включить физиотерапевти­ческие процедуры — терапия УВЧ и УФО кожи в облас­ти язвы. Терапия УВЧ показана в начальной фазе раз­вития  язвенного  дефекта,  она  способствует  быстрому рассасыванию воспалительного инфильтрата, образующе­гося вокруг язвы. Эритемные дозы УФО приводят к бо­лее  быстрому  отторжению  некротических  тканей,  что создает условия для лучшей регенерации.

Общий курс лечения больных с трофическими язва­ми нижних конечностей, при котором достигается поло­жительный эффект, составляет не менее 3-х месяцев.

Длительно существующие каллезные язвы консерва­тивному лечению обычно не поддаются и требуют хи­рургического лечения в условиях стационара. Необходи­мо отметить, что успешного заживления трофических язв можно добиться только при устранении первопричи­ны их образования.

Профилактика. Основной принцип профилактики развития трофических язв заключается в возможно бо­лее раннем выявлении тех заболеваний, при которых создаются условия для образования язв. Больше всего это касается своевременного лечения варикозной бо­лезни.

Больным с варикозной болезнью, отказывающимся от операции, либо при нецелесообразности или невоз­можности оперативного вмешательства, а также боль­ным с посттромбофлебитической болезнью с целью про­филактики развития трофических язв рекомендуют вы­полнять следующие мероприятия:

1.        Постоянно использовать адекватную эластическую компрессию. Для этой цели наиболее эффективен меди­цинский  трикотаж  «Сигварис»  II—III  компрессионных

классов;

Проводить поддерживающие курсы медикаментоз­ного лечения с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия. Продолжительность такого курса не должна быть менее двух месяце и 2—3 раза в год. В перерыве между курсами приема медикаментов  следует  проводить  физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия) и санаторно-курортное лечение; Соблюдать рациональную организацию труда и отдыха.  Больным  не  рекомендуется  выполнять  тяжелую
статическую физическую работу, работать в горячих цехах, длительно пребывать в неподвижном состоянии как стоя, так и сидя.  Во время отдыха придавать нижним конечностям положение выше уровня сердца. Ежедневно в горизонтальном положении выполнять упражнения,
направленные  на  стимуляцию  работы  мышечно-венозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка»); Рационально организовать режим питания. Исключить острую и соленую пищу во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный симптом.

Трофические язвы венозной этиологии являются важной медико-социальной проблемой. Их нельзя вылечить каким-либо одним даже очень эффективным мето­дом. Только комплексное лечение, направленное на коррекцию различных звеньев их патогенеза, может ока­заться эффективным. При этом не следует забывать и о проведении мероприятий, способствующих профилакти­ке развития венозной недостаточности.