Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия на 6 курсе лечебного факультета (стр. 6 )

  Концы рядом лежащих кетгутовых нитей связываются, узел погружают под кожу, и нити кетгута срезают.

  Поврежденную вену перевязывают над и под местом повреждения. Сверху накладывают асептическую повязку. Вместо кетгутовой нити может быть применима шелковая нить (метод , 1932).

  В некоторых случаях лигатурный метод в условиях поликлиники может быть использован для лечения компенсированной (А) стадии варикозной болезни при ограниченном расширении вен. При этом часто применяется методика перевязки подкожной вены по Я. Маркову. Суть этой методики заключается в следующем. С помощью острорежущей крутоизогнутой иглы проводят шелковую нить под поверхностную вену. Вкол и выкол должны находиться на расстоянии 2-3 мм от вены. Затем через отверстие выкола иглу вводят под кожу и проводят ее к отверстию вкола над веной. После этого лигатуру завязывают так, чтобы на коже образовался валик. Последующие лигатуры накладывают на расстоянии 3 см одна от другой. В конце операции нити срезают, и узлы погружают в каналы, образованные при проведении иглы. Для погружения узлов кожу в зоне расположения узла растягивают пальцами в стороны.

  Тромбофлебит (trombophlebitis)- острое воспаление стенки вены с образованием тромба в ее просвете. Причины развития воспалительного процесса в стенке вены окончательно не раскрыты. Однако в последние годы доминирует токсико-аллергическая теория возникновения тромбофлебита, тогда как инфекционная теория большинством авторов признана несостоятельной, хотя возможность воздействия микробного фактора на стенку вены не исключается.

  Возникновению тромбофлебита способствует расширение просвета вены при варикозной болезни, нарушение венозного кровотока (венозный застой), повреждение стенки вены или окружающих ее тканей с развитием воспаления в них. Развивающийся в стенке вены воспалительный процесс приводит к появлению трофических расстройств в ней. Одновременно замедляется скорость кровотока на участке вены, стенка которого поражена воспалительным процессом. Оба эти фактора способствуют процессу тромбообразования.

  Различают флебиты и тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Чаще всего в условиях поликлиники хирургу приходится встречаться с острым тромбофлебитом варикозно расширенных поверхностных вен нижних конечностей.

  Клиническая картина при тромбофлебите определяется локализацией тромбоза, его распространенностью, степенью вовлеченности в воспалительный процесс окружающих вену тканей. В зависимости от этого могут развиваться различные формы заболевания - от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося значительным нарушением общего состояния больного, до незначительных проявлений как со стороны местного, так и общего статуса.

  Обычно острый тромбофлебит развивается внезапно, без видимых причин. Иногда ему предшествует травма области расширенных вен или какое-либо инфекционное заболевание (например, грипп).

  Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен нижних конечностей может сопровождаться развитием осложнений, к которым относятся: 1) быстрое распространение тромбоза по ходу вены в направлении кровотока по ней (восходящий тромбофлебит); 2) отрыв инфицированного тромба и его миграция в отдаленные органы (эмболия)- эмболия легочной артерии, развитие абсцессов в легких; 3) увеличение мелких тромбов, резкое инфицирование их с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани с развитием абсцесса или распространенного инфицирования больших областей.

  Опасность развития осложнений при остром тромбофлебите должна нацелить врача поликлиники более активно решать вопрос госпитализации больного для продолжения лечения в условиях стационара.

  При простом флебите поверхностных варикозно расширенных вен обнаруживается небольшая припухлость тканей по ходу вены. В этой области у больного появляется боль, усиливающаяся при движении. На коже по ходу вены видно покраснение кожи в виде полос. Общее состояние больного, как правило, изменяется незначительно.

  Больная конечность становится несколько отечной, повышается температура ее кожи. При образовании в просвете вены тромба он прощупывается в виде плотного болезненного тяжа.

  При ограниченных не осложненных формах тромбофлебита поверхностных варикозно расширенных вен, расположенных на голени, можно проводить консервативное лечение в условиях поликлиники. Оно должно быть направлено на стабилизацию тромбообразовательного процесса и ликвидацию явлений воспаления.

  Консервативное лечение включает в себя противовоспалительную и противосвертывающую терапию. Для ликвидации острого воспалительного процесса рекомендуется использовать препараты бутазолинового ряда (бутадион 0,05 или реопирин 1 таб. 2-3 раза в день после еды). Применение антибиотиков и других противовоспалительных препаратов считается необоснованным ( с соавт., 1972). Уменьшению воспалительного процесса способствует назначение бутационовой мази, которую тонким слоем наносят на кожу по ходу воспаленной поверхностной вены 2-3 раза в день.

  Хорошим противовоспалительным эффектом обладает метод местного замораживания - фригидотерапия, предложенный . Суть метода заключается в следующем. Кожу вокруг замороженного участка смазывают цинковой мазью или пастой Лассара для предупреждения замораживания здоровых тканей. Струю хлорэтила направляют на пораженный воспалительным процессом участок вены до появления над ним снежного покрова. Для более глубокого замораживания эту процедуру повторяют 3-4 раза. После этого на участок тела, подвергшихся замораживанию, накладывают мазевой компресс (мазь Вишневского, троксевазиновый гель).

  Проводимую противовоспалительную терапию тромбофлебита необходимо сочетать с назначением антикоагулянтов. Антикоагулянтную терапию проводят под контролем свертывающей системы крови. 

  В условиях поликлиники для антикоагулянтной терапии применяют антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар, фелинин). Дозировка препарата контролируется показателем протромбинового индекса крови, уровень которого надо довести до 40-50% после чего доза антикоагулянта уменьшается. Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 10-12 дней. Целесообразно местное применение гепариновой мази.

  В комплекс медикаментозной терапии острого тромбофлебита поверхностных варикозно расширенных вен наряду с антикоагулянтами должны быть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, венорутон, индометацин), а также препараты, обладающие десенсибилизирующим действием (диазолин, димедрол, супрастин).

  Больному с острым тромбофлебитом поверхностных вен голени следует рекомендовать режим активной ходьбы, что способствует стабилизации тромботического процесса. Сокращение икроножных мышц в сочетании с бинтованием конечности эластическими бинтами создает благоприятные условия для кровообращения, при которых кровоток в глубоких венах конечности резко усиливается. Это, в свою очередь, способствует предупреждению распространения тромбоза на глубокую венозную систему конечности.

  Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей может возникнуть при любых патологических процессах, снижающих функцию мышечно-венозной помпы, что ведет к замедлению кровотока в нижней конечности, а в сочетании с изменениями в венозной системе и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные условия для тромбообразования.

  В условиях поликлиники тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей чаще всего встречается у больных, находящихся на длительном лечении по поводу переломов костей конечности. Наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен нижней конечности являются вены голени. Когда процесс локализуется в венах икроножной области, им поражаются  лишь одна-две глубокие вены голени и клиническая картина чаще бывает стертой. При общем удовлетворительном состоянии больного единственной жалобой его может быть наличие умеренной болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движении. Иногда этому предшествует появление судорог в икроножных мышцах и мышцах бедра, которые не исчезают при движении ног или при перемене положения ног.

  При объективном исследовании больного в ранней стадии острого тромбофлебита глубоких вен голени с помощью пальпации удается выявить болезненность по ходу пораженной вены (в подколенной ямке). Ограниченная болезненность, выявляемая при пальпации внутренней поверхности стопы и пяточной области, характерна для тромбофлебита глубоких вен стопы.

  У больных с тромбофлебитом глубоких вен голени удается выявить симптом Хоманса – появление боли в области икроножных мышц или по ходу вен голени после тыльного сгибания стопы.

  Для выявления болезненности, связанной с заболеванием глубоких вен голени, Левенберг предложил в диагностических целях осуществлять компрессию средней трети голени манжетой аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетается воздух. Больные с острым тромбофлебитом глубоких вен голени отмечают появление болей в икроножной области уже при небольшом подъеме давления, тогда как здоровые люди не испытывают никаких неприятных ощущений при давлении 150-180 мм рт. ст.

  Другим симптомом, характерным для тромбоза глубоких вен нижних конечностей, является появление отека и цианоза кожи конечности. При этом уровень распространения отека соответствует уровню локализации тромбоза– отек стопы и области голеностопного сустава указывает на тромбоз глубоких вен голени, отек до средней трети голени - на тромбоз подколенной вены, отек до коленного сустава - свидетельство тромбоза общей бедренной вены.

  При локализации тромбоза в глубоких венах голени и стопы при общем удовлетворительном состоянии больного лечение можно проводить в условиях поликлиники. Объем этого лечения такой же, как и при лечении тромбофлебита поверхностных вен. Появление признаков восходящего тромбоза и ухудшение общего состояния больного требует проведения лечения в условиях стационара.