Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия на 6 курсе лечебного факультета (стр. 5 )

В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как поверхностный тромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого индуративного целлюлита. В этом случае также целесообразно местное применение кортикостероидов. Комплексный препарат эссавен-гель с  успехом можно применять для профилактики маллеолярного отека у пациентов с варикозной болезнью или ликвидации болевых ощущений в проекции варикозно трансформированных вен.

  Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.

  В условиях поликлиники допустимо использовать метод склерозирующей терапии (флебосклерооблитерация) или выполнять малые хирургические операции (лигатурный метод).

  Флебосклерооблитерация. В настоящее время  флебосклерооблитерация считается неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургическими вмешательствами. Тем не менее, в некоторых ситуациях склеротерапия оказывает хороший лечебный эффект. Это обусловлено накоплением и обобщением громадного мирового опыта применения склерооблитерации, что позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные показания, и совершенствованием склерозирующих средств, что привело к появлению высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо этого разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной компрессии и т. д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения процедуры.

  В начале 50-х годов текущего столетия в Германии был синтезирован многоатомный спирт полидоканол (гидроксипоэтоксидодекан). Вскоре было отмечено, что внутрисосудистое и даже паравазальное введение этого препарата вызывает облитерацию кровеносных сосудов малого калибра. В 60- х годах прошлого столетия этот препарат начали использовать в качестве флебосклерозирующего агента. Под названием «Aethoxysclerol» (этоксисклерол) этот препарат в виде 0,5,  1,0  2,0 и 3,0%-ных растворов зарегистрирован в Российской Федерации.

  В настоящее время в качестве  флебосклерозирующих стали использовать препараты, изготовленные на основе тетрадецилсульфата натрия. К ним относятся Sotradecol (США), Tromboject (Канада), Trombovar (Франция) и  Fibro-Vein (Великобритания). Два последних препарата разрешены для применения в России. При этом тромбовар представлен в виде 3 и 1%-го раствора, что требует его предварительного разведения при лечении варикозных вен малого калибра. Фибро-Вейн имеет большой диапазон концентраций (0,2, 0,5, 1,0 и 3,0%). Для склерозирующей терапии варикозно расширенных вен чаще всего используют варикоцид (5%-ный раствор моруата натрия) и 3%-ный раствор сотрадекола.

  Применение склерозирующей (инъекционной) терапии показано: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширения вены в начальных стадиях заболевания при отрицательной пробе Трояна - Тренделенбурга и отрицательной маршевой пробе Пертеса, указывающих на сохранение функции клапанного аппарата подкожных и перфорантных вен и хорошую проходимость глубоких вен; б) для облитерации отдельных узлов или отдельных вен, оставшихся после удаления основных венозных стволов на бедре и голени.

  Метод склерозирующей инъекционной терапии основан на том, что склерозирующие вещества, введенные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы ее стенки и коагуляцию крови с последующим развитием склероза стенки сосуда и облитерации его просвета.

  В настоящее время предложено три вида инъекционного лечения варикозной болезни поверхностных вен:

перевязка большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену с одновременным введением большой дозы склерозирующего раствора в вену в ретроградном направлении (метод Unger-Tavel-Schiassi) одномоментное введение в вену большой дозы склерозирующего раствора без предварительной перевязки большой подкожной вены (метод Juletty-Bosviei); множественные инъекции склерозирующего раствора в вену малыми дозами (метод Linser-Sicard).

Метод Linser - Sicard заключается в неоднократном введении малых доз склерозирующего раствора в различные отделы поверхностной венозной системы, которые подлежат склерозированию. Начинают лечение с однократной инъекции 1-1,5 мл варикоцида. При отсутствии патологической реакции на введение препарата (покраснение кожи в зоне инъекции, крапивница) в последующие сеансы лечения, которые назначают через 5-7 дней, осуществляют введение большего количества препарата.

  Обычно используется следующая методика склерозирующей терапии. В стерильный шприц набирают 1-1,5 мл варикоцида, 1 мл 2%0ного раствора новокаина и 0,5-0,8 мл воздуха. Перед набором в шприц воздуха содержимое шприца необходимо хорошо взболтать до образования пены. Последняя лучше оседает на стенки склерозирующего сосуда и дает возможность склерозирующему препарату более длительно воздействовать на интиму вены. Добавление в состав вводной смеси новокаина делает инъекцию безболезненной. Воздух, который при инъекции должен вводиться в просвет вены первым, вытесняет из нее кровь, что способствует более тесному контакту склерозирующего препарата с интимной вены. Введение в просвет вены небольшого количества воздуха («air-block») в условиях замедленного кровотока не представляет опасности как возможная причина воздушной эмболии легочной артерии. Об этом свидетельствует опыт многих тысяч инъекций, проведенных с применением «air-block» ( с соавт., 1969).

  Пункцию расширенного участка вены следует выполнять в положении больного лежа с опущенной ногой. Жгут на конечность не накладывают, чтобы не увеличивать напряжение вены. Сразу после прокола стенки вены конечность надо перевести в горизонтальное или чуть возвышенное положение и быстро (в течение 3-5с) ввести содержимое шприца в вену. Шприц при этом должен находиться в таком положении, чтобы в вену сначала попали пузырьки воздуха. После удаления иглы из просвета вены последнюю следует придавить марлевым шариком. Сверху шарика кладут прокладку из поролона, и конечность бинтуют эластическим бинтом, начиная от периферии к центру за пределы места инъекции.

  После каждого сеанса лечения больной должен ходить в течение 1-2 ч, чтобы та часть склерозирующего раствора, которая попадает в глубокую систему вен, не задерживалась в них и быстро эвакуировалась. Большинство больных хорошо переносят инъекции склерозирующих растворов. Иногда по ходу вены после инъекции препарата может появиться ощущение чувства жжения, умеренная боль. Температура тела больного может повыситься до субфебрильных цифр. При осмотре его на следующий день видно, склерозирующие участки вен представлены умеренно болезненными шнуровидными уплотнениями различной длины. На 3-4-й день воспалительный процесс в стенке вены стихает. В проекции склерозированной вены довольно длительно держится пигментация кожи.

  При проведении склерозирующей терапии у больного может появиться шум в голове, обильное потоотделение, тошнота, иногда рвота. В некоторых случаях может развиться аллергическая реакция в виде покраснения кожи, крапивницы. Иногда у больного возникает одышка, вплоть до развития астматического приступа, и коллаптоидное состояние. Появление различных реакций на введение склерозирующих препаратов является противопоказанием к проведению склерозирующей терапии.

  Тяжелых токсических осложнений варикоцид не вызывает. Попадание склерозирующего раствора в паравенозной ткани может привести к образованию в них воспалительных инфильтратов и даже некроза ткани. Поэтому, если во время инъекции раствора возникло подозрение на то, что он попал за пределы вены, в эту зону необходимо ввести 5-10 мл физиологического раствора или 0,5%-ного раствора новокаина.

  Склерозирующая терапия не показана больным с резко выраженным расширением подкожных вен, при наличии сопутствующего варикозному расширению вен тромбофлебита или облитерирующего процесса в артериальной системе, при наличии гнойной инфекции на коже конечности, она не применяется для склерозирования подкожных вен на стопе, поскольку последние имеют прямую связь с глубокими венами стопы, что может привести к возникновению тромбофлебита глубоких вен.

  Методика устранения «сосудистых звездочек» внутрикожных варикозных вен называется микросклеротерапией, поскольку применяются специальные иглы малого диаметра и препараты очень низких концентраций. Проведение процедуры существенно облегчают пластиковые катетеры и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устранения внутрикожного варикоза и телеангиэктазии. Использование для этих целей лазерной энергии или внутрисосудистого введения озона малоэффективно.

  Одним из наиболее динамично развивающихся вариантов склерооблитерации является эхосклеротерапия (Knight и Vin в 1989 г). Постоянный ультразвуковой контроль позволяет осуществлять пункции тех вен, которые спадаются, перестают быть доступными осмотру и пальпации (invisible, impalpable) в горизонтальном положении. Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и паховой области, т. е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен.

  Грамотное определение показаний к склеротерапии, тщательное соблюдение техники процедуры, адекватная компрессия являются залогом хорошего функционального и косметического результата при отсутствии серьезных осложнений.

  Осложнения варикозной болезни. Как было отмечено выше, варикозная болезнь может протекать с осложнениями, среди которых выделяют кровотечение из варикозно расширенной вены и острый тромбофлебит.

  Кровотечение из варикозно расширенной вены может стать поводом обращения больного к хирургу в поликлинику. Для остановки кровотечения в условиях поликлиники может быть применен метод лигирования вены, который раньше использовался в качестве метода лечения варикозной болезни поверхностных вен.

  Техника перевязки подкожной вены по методу Клаппа (1924) заключается в следующем. Иглу больших размеров с кетгутовой нитью проводят через кожу под вену и выкалывают наружу. Иглу меньшего диаметра с кетгутовой нитью проводят под кожей над веной, причем вкол и выкол этой иглы осуществляют через отверстия, сделанные первой толстой иглой. Таким образом, ствол вены оказывается расположенным в петле, находящейся под кожей.