Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия на 6 курсе лечебного факультета (стр. 7 )

  Язва  (ulcus) — дефект  кожи  и  слизистой  оболочки, Возникающий вследствие некроза тканей, имеющий хроническое течение и малую наклонность к заживлению.

Трофические язвы — большая группа язвенных про­цессов, объединенная общим неврогенно-трофическим происхождением. В условиях поликлиники хирургу чаще всего приходится встречаться с трофическими язвами, расположенными на коже нижних конечностей в облас­ти голени и стопы. При этом в патологический процесс нередко вовлекаются и глубоко лежащие ткани.

Причиной  образования  трофических  язв  на  коже нижних  конечностей  чаще  всего  являются  следующие заболевания:

1)        хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (аплазия и гипоплазия глубоких вен, варикозная болезнь поверхностных вен,  посттромбофлебитическая болезнь);

2)        хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей  (облитерирующий  эндартериит,  облитерирующий  атеросклероз,  постэмболический  синдром,  бо­лезнь Рейно);

3) болезни артерий и капилляров (болезнь Шенлейна — Геноха, аллергический васкулит);

4) заболевания нервной системы (болезни спинного мозга, травма периферических нервов, сдавление нервов рубцами и инородными телами);

5) посттравматические  поражения  кожи  (механические повреждения, отморожения, ожоги, пролежни);

6) болезни крови и обмена веществ (анемия, диспротеинемия,  болезнь Верльгофа,  сахарный диабет,  пелла­гра, подагра, алиментарная дистрофия, цинга).

Вот почему, прежде чем приступить к лечению боль­ных с язвами кожи нижних конечностей, следует точно установить этиологию этих язв.

Дифференциальная диагностика. Трофические язвы, развивающиеся на фоне периферического облитерирующего атеросклероза, образуются обычно у мужчин пожило­го возраста. Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждается симптомом перемежающейся хромоты и наличием признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая бо­лезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения). При осмотре пациентов отмечается снижение или отсут­ствие пульсации артерий на стопе. Язвы окклюзионной этиологии обычно локализуются в местах, наиболее час­то травмируемых обувью — тыльная и подошвенная по­верхность стопы, пальцы. Большую помощь при диагно­стике оказывают данные ультразвуковой допплерографии с измерением лодыжечно-плечевого индекса. При уменьшении этого показателя до 0,8 и ниже наличие атеросклеротического поражения сосудов сомнений не вызывает.

Диабетические трофические язвы являются следстви­ем диабетической микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно инсулинозависимого) при отсутствии признаков хронической венозной недостаточности позволяет точно установить этиологию трофической язвы.

Трофические язвы, возникающие на фоне злокаче­ственной артериальной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосу­дов микроциркуляторного русла. Эта категория паци­ентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь,  плохо поддающуюся лечению. Гипертонические трофические язвы обычно рас­полагаются на передней поверхности верхней трети голени и характеризуются выраженным болевым сим­птомом.

Нейротрофические язвы обычно связаны с поврежде­нием позвоночника или периферических нервов. Они возникают в зонах с нарушенной иннервацией и отли­чаются безболезненным течением и крайне плохой реге­нерацией.

Трофические язвы венозной этиологии

Наиболее частой причиной образования трофических язв нижних конечностей является хроническая венозная недостаточность, сопровождающая варикозную и посттромбофлебетическую болезни. Важным моментом диагностики считается подтверждение венозной причи­ны язв. К достоверным признакам связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недостаточно­стью относятся:

выраженные признаки поражения венозной системы  (варикозные  вены, локализующиеся на внутренней поверхности  бедра,  задней  и  медиальной  поверхностях голени). наличие  в  анамнезе  подтвержденного  тромбоза глубоких вен или ситуаций, при которых он может раз­виться — переломы  костей  нижних  конечностей,  пункции или катетеризации вен нижних конечностей. данные инструментальной диагностики — ультразвуковой  допплерографии,  ультразвукового  дуплексного  аниосканирования с цветным кодированием потоков крови.

Осложнения. Длительное, часто на протяжении не­скольких месяцев или лет, наличие трофической язвы нередко приводит к развитию тяжелого дерматита, пио­дермии и экземы. Основной причиной их возникнове­ния являются раздражения кожи обильным гнойным от­деляемым и различными мазевыми препаратами, приме­няемыми для их лечения. Дерматит может протекать в Фитематозной, буллезной и некротической формах. Для некротической формы дерматита характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов и эрозий.

Частым спутником хронической язвы является паратравматическая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичного микробного или гриб­кового поражения кожи на фоне сенсибилизации организма больного.

Одним из грозных осложнений трофических язи нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6—3,5% случаев. Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язвы, надо отметить длительное хроническое течение гнойного процесса,  травматизацию и раздражающее дей­ствие местных методов лечения. Признаками малигниза­ции трофической язвы являются увеличение ее разме­ров, усиление болей и жжения в зоне ее расположения, появление приподнятости краев язвы в виде вала, уве­личение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременная диагностики злокачественного перерож­дения язвы возможна только после цитологического ис­следования ее отделяемого или мазков-отпечатков, а также гистологического исследования тканей язвы, взя­тых из ее краев и дна.

Частые рецидивы воспалительного процесса в области расположения язвы вызывают распространение патологи­ческого процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже кос­тей. Нередко хронический гнойный процесс переходит на лимфатические сосуды и осложняется развитием рожи­стого воспаления кожи и гнойным тромбофлебитом.

Лечение трофических язв нижних конечностей веноз­ной этиологии в большинстве случаев представляет трудную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя компоненты местного и общего лече­ния с обязательным учетом этиологического фактора.

При местном лечении трофических язв следует строго учитывать фазу течения патологического процесса в зоне язвенного дефекта. Для местного лечения трофиче­ских язв нижних конечностей используют повязки с ан­тисептическими растворами, эмульсиями и мазями, со­держащими различные антибиотики, сульфаниламиды и другие препараты антимикробного действия.

Медикаментозные средства, применяемые для мест­ного лечения трофических язв, по механизму действия их на ткани можно разделить на две группы: раздра­жающие и нераздражающие ткани. Последние исполь­зуют для защиты тканей в области язвы от травматизации их повязкой. К ним относятся касторовое, вазели­новое,  растительное  масла,  повязки  с  расплавленным парафином.

Вместе с этим широко применяются различные сред­ства, способствующие стимуляции процессов регенера­ции и более быстрому заживлению язвы (мазь Вишнев­ского, бальзам Шестаковского, масло облепихи, цинк-желатиновые повязки).

В фазе экссудации, для которой характерно наличие обильного раневого отделяемого, выраженного перифокального воспаления мягких тканей и часто бактериаль­ного обсеменения, главной задачей лечения является борьба с патогенной микрофлорой и удаление некроти-зированных тканей, а также ликвидация местной воспа­лительной реакции. Для этого всем пациентам рекомен­дуется соблюдение полупостельного режима в течение 10—14 дней, пероральное применение антибиотиков ши­рокого спектра действия фторхинолового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспориново-го (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамизин и др.) ряда. Ввиду того, что патогенные микроорганизмы часто ассоциируют с бактероидной и грибковой флорой, анти­бактериальную терапию целесообразно сочетать с назна­чением противогрибковых препаратов (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производных нитроимидазола (флагил, метронидазол, трихопол, тинидазол и др.).

Воспалительную  реакцию  и  выраженный  болевой симптом  можно уменьшить назначением неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенак  {волыпарен,  ортофен),  кетопрофен,  орувель  и  др. Общую терапию следует сочетать с назначением десен сибилизирующих препаратов  {димедрол,  супрастин,  диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Местное лечение трофических язв включает в себя ежедневный туалет язвенной поверхности растворами антисептиков {димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан). В домашних условиях язвенную поверх­ность можно обрабатывать слабым раствором перман-ганата калия или фурацилина, а также отваром ро­машки или череды. После механической обработки зоны расположения трофической язвы на нее накла­дывают повязку с водорастворимой мазью, обладаю­щей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколъ и др.). При наличии дерматита на кожу во­круг язвы целесообразно наложить кортикостероидную или цинковую мазь. Если имеет место большое коли­чество экссудата, для перевязок следует использовать сорбирующие повязки, в качестве которых можно применить детские памперсы или гигиенические про­кладки.