Информированное добровольное согласие пациента (заказчика) на получение платных медицинских услуг в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Ангарская областная психиатрическая больница»

Приложение

Утверждено Приказом № 95

от 01.01.2001 г.

Информированное добровольное согласие пациента (заказчика) на получение платных медицинских услуг

в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Ангарская областная психиатрическая больница»

Я, ___________________________________________________________________________,  (указать ФИО полностью)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг в ОГБУЗ «Ангарская ОПБ» (Исполнитель).

При этом Исполнитель в доступной для меня форме:

- разъяснил мои права, предусмотренные ст. 19, 21 Федерального закона от 01.01.2001 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законом Российской Федерации от 07.02.92 N 2300-1 «О защите прав потребителей»,

- ознакомил с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 01.01.01 г. № 000);

- ознакомил с действующим в медицинской организации Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;

- уведомил о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- уведомил о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента (Заказчика).

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на получение медицинских услуг на платной основе мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Своей подписью подтверждаю дачу согласия Исполнителю на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в Федеральном законе «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по Договору.

Дата _________________  Пациент (заказчик) ________________________________