Острый аппендицит МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (стр. 12 )

       Диагноз, тактика врача?

13. У женщины 22 лет появились острые боли внизу живота справа, головокружение, потемнение в глазах, тошнота. Месячные закончились 2 недели назад. Живот мягкий, положительные симптомы Куленкампфа и Промтова, симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Лейкоцитов - 12000. Моча без изменений.

       Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

РЕКОМЕДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1008 с. Хирургические болезни: учебное пособие — ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 192 с.

Дополнительная:

Острый аппендицит. Триада,2011. - 168 с. Хирургические болезни: учебник — МИА, 2007. - 784 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис. 1. Формы слепой кишки. мешковидная; полусферическая; бухтообразная; конусообразная.	Рис. 2. Варианты положения слепой кишки. подпеченочное; подвздошное; тазовое.

Рис. 3. Брюшинные карманы в области слепой кишки. 1 - recessus ileocaecalis superior; 2 - ileum (отсечена); 3 - recessus ileocaecalis inferior; 4 - ureter dexter; 5 - mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 - appendix vermiformis; 7 - recessus retrocaecalis; 8 - plica retrocaecalis; 9 — caecum.
Рис. 4. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. точка Мак Бурнея; точка Ланца.	Рис. 5. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. нисходящее; боковое (латеральное) внутреннее (медиальное); заднее (ретроцекальное, дорсальное); переднее (вентральное).

Рис. 6. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis. 1)a. ileocolica; 2)a. appendicis vermiformis; 3)ileum; 4)appendix vermiformis; 5)caecum.
Рис.  7. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади): 1)caecum; 2)appendix vermiformis; 3)лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4)ileum; 5)илеоцекальные узлы; 6)a. ileocolica.	Рис. 8. Иннервация илеоцекального угла: 1)a. ileocolica; 2)нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3)ileum; 4)a. appendicis vermiformis; 5)appendix vermiformis; 6)caecum.
Рис. 9. Вид червеобразного отростка (вверху) и слизистой (внизу) при простом аппендиците.	Рис. 10. Начало развития воспалительного процесса в слизистой червеобразного отростка при простом аппендиците. На небольшом участке слизистая оболочка разрушена, подверглась гнойному расплавлению. В этом месте имеется скопление лейкоцитов
Рис. 11. Вид червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците.	Рис.. 12. Микроскопическая картина при флегмонозном аппендиците. Слизистая оболочка местами разрушена. В просвете отростка гной. Все слои отростка обильно инфильтрированы лейкоцитами.
Рис. 13. Червеобразный отросток при гангренозном аппендиците. Вверху - внешний вид; внизу - вид со стороны слизистой.	Рис. 14. Микроскопическая картина гангренозного аппендицита.
Рис.  15. Симптом Кохера.	Рис. 16. Симптом Воскресенского.
Рис. 17. Симптом Щёткина-Блюмберга.	Рис. 18. Симптом Раздольского.
Рис. 19. Симптом Ровзинга.	Рис. 20. Симптом Ситковского.

Рис.. Симптом Бартомье-Михельсона.	Рис. 22. Симптом Образцова.
Рис. 23. Симптом Куленкампфа.

Рис. 24. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка.

Рис. 25. Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. 1 – передняя брюшная стенка; 2 – стенка червеобразного отростка толщиной 3 мм; 3 – просвет червеобразного отростка, несжимаемый при дозированной компрессии.
Рис. 26. Лапароскопическая картина острого аппендицита.

Рис. 27. Разрез по Волковичу-Дьяконову-Мак Бурнею.	Рис. 28. Схема доступа к внебрюшинной части слепой кишки.
Рис.. 29. Этапы выполнения аппендэктомии
Рис. 30. Схема образования перикультевого абсцесса (а) и вскрытие его в просветкишечника (б).	Рис. 31. Схема наложения кисетного шва (лигатура проходит под тениями).
Рис. 32. Ретроградная аппендэктомия.
Рис. 33. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии (аппаратным способом)
Рис. 34. Оттеснение слепой кишки маткой при различных сроках беременности. 1) при беременности до 10 нед; 2) при беременности 11-20 нед; 3) при беременности 21-30 нед; 4) при беременности 31-40 нед.

ОТВЕТЫ К МАТЕРИАЛАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Ответы к тестовым заданиям

1 - 5	5 - 5	9 - 5	13 - 4	17 - 2
2 - 4	6 - 5	10 - 1	14 - 2	18 - 4
3 - 5	7 - 4	11 - 5	15 - 2	19 - 2
4 - 5	8 - 1	12 - 5	16 - 5	20 - 5

Ответы к ситуационным задачам

Кровотечение – релапоротомия. Ревизия 1 метра подвздошной кишки, констатация отсутствия аппендикса с другим хирургом. Искать патологию – ревизия подвздошной кишки, гениталий. Нет. Операция на гениталиях. Абсцесс Дугласова пространства. Ректальное и вагинальное исследование, пункция Дугласова пространства. Нагноение послеоперационной раны. Развести рану. Острый аппендицит. Аппендэктомия. Прорыв аппендикулярного инфильтрата в брюшную полость. Лапоротомия. Острый аппендицит. Аппендэктомия. Аппендэктомия. Острый аппендицит. Аппендэктомия. Аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативно 10 – 20 дней, операция в плановом порядке. Пункция Дугласова пространства.