Острый аппендицит МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (стр. 4 )

перитонитом - местным, разлитым, диффузным; аппендикулярным инфильтратом; периаппендикулярным абсцессом; флегмоной забрюшинной клетчатки; сепсисом; пилефлебитом.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

       Морфологическими формами острого аппендицита являются простой и деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). В клинической практике принято выделять три формы: простой (катаральный), флегмонозный и гангренозный аппендицит.

       При простом (катаральном, поверхностном) аппендиците (приложение, рис. 9,10) отросток незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко - инородные включения.

       При гистологическом исследовании выявляют один или несколько очагов гнойного воспаления с дефектом слизистой оболочки, распространяющимся в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленным в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа). При отсутствии первичного аффекта находят поверхностное серозно-гнойное воспаление.

       При флегмонозном аппендиците (приложение, рис. 11,12) отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка обнаруживают диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Скопление гноя в полости отростка называют эмпиемой.

       Гангренозный аппендицит (приложение, рис. 13,14) макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Микроскопически определяется типичная картина некроза.

       Отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне ее гнойного расплавления или некроза. На участках некроза отросток имеет грязно-зеленый цвет, из перфоративного отверстия (иногда их бывает несколько) поступает содержимое (фекалиты, зловонный ихорозный гной).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

        Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

       В клинической картине острого аппендицита выделяют три фазы:

диспептическую - эпигастральная симптоматика, длится от 2 до 6 часов; воспалительную - подвздошная симптоматика, начинается через 6-48 часов от начала заболевания. перитонеальную - происходит распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину, развивается позже 48 часов от начала заболевания.

       Диспепептическая фаза имеет место у 75-80% больных острым аппендицитом, отражает расстройства желудочно-кишечного тракта рефлекторного характера. Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза. К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.

У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.

       Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область - симптом Кохера (прил. рис. 15). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей). Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

       При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.

       Весьма характерны для аппендицита ряд симптомов.

Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца (приложение, рис. 4). Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") - быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, от эпигастрия к правой подвздошной области, вызывает резкую боль (приложение, рис. 16). Симптом Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симптом) - интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2-4-мя пальцами кисти в правой подвздошной области (приложение, рис. 17). Симптом Раздольского (перкуторный симптом) - резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке (приложение, рис. 18). Симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки (приложение, рис. 19). Симптом Ситковского - появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку (приложение, рис. 20). Симптом Бартомье-Михельсона - резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку (приложение, рис. 21). Симптом Образцова - усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги (приложение, рис. 22). Симптом Куленкампфа – при распространении воспаления на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход (приложение, рис. 23). Симптом Крымова - болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца. Симптом Думбадзе - болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо. Симптом Яурэ-Розанова - болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

       Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т. е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.

       Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли. Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

       Анализ крови. Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лейкоцитоз более 10-109/л., у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 Ч109/л. и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75% нейтрофилов. Однако у 10% больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме.

       Анализ мочи. В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

       Рентгенография брюшной полости. Каких-либо специфичных рентгенографических признаков острого аппендицита выявить не удаётся. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т. д. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

       Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления - увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (приложение, рис. 24). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.