Острый аппендицит МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (стр. 8 )

       Далее накладывается кисетный шов. Для наложения кисетного шва лучше использовать синтетическую нить на атравматической игле. Шов накладывается в среднем на расстоянии не более 1,5 см. от культи отростка. Его накладывается так, чтобы лигатура проходила под серозой или серозно-мышечным слоем купола слепой кишки. Она должна проходить под каждой тенией, что добавит шву прочности (приложение, рис. 31).

       После наложения кисетного шва производится отсечение самого отростка. Для этого на 2-5 мм. выше кетгутовой лигатуры накладывается зажим на червеобразный отросток. Он отсекается между кетгутовой лигатурой и зажимом. Просвет культи обрабатывается раствором антисептика. Культя отростка зажимом погружается в кисетный шов, который затягивается и завязывается.

       Некоторые авторы рекомендуют поверх кисетного шва накладывать еще и Z-образный шов. Он накладывается по тем же правилам, что и кисетный, но на расстоянии 2-4 мм от кисетного шва. Следует помнить, что суммарное расстояние, занимаемое швами от культи червеобразного отростка, не должно превышать 2 см. Перед затягиванием и завязыванием Z-образного шва серозу между кисетным швом и Z-образным швом необходимо обработать концентрированным антисептиком, что вызовет слипчивый процесс в соприкасаемых листках брюшины, а это в свою очередь после завязывания Z-образного шва только укрепит линию швов.

       Лигатурный способ Зеелига-Кимбаровского. Заключается в том, что культя отростка перевязывается лигатурой из нерассасывающегося материала (шелк), отросток отсекается, а культя не перитонизируется и остается свободно в брюшной полости. Данный способ используется и в настоящее время при лапароскопической аппендэктомии, при выполнении аппендэктомии у детей. Противопоказан при деструктивном воспалении у основания отростка.

       Дренирование брюшной полости после аппендэктомии производится строго по показаниям. Вводить дренаж необходимо через отдельную контрапертуру. Дренирование через операционную рану позволено лишь в случае гнойного или калового перитонита с явными признаками загрязнения операционной раны. Применительно к операционным доступам в правой подвздошной области контрапертуру следует производить латеральнее разреза. Микроирригатор (тонкую ниппельную трубочку) можно ставить через операционный разрез.

       Удаление дренажа из брюшной полости производят: а) микроирригатор удаляют на 3-5-е сутки после операции при отсутствии признаков продолжающегося воспалительного процесса (боль, отек, температура); б) трубочные резиновые и полихлорвиниловые дренажи убирают на 2-3-е сутки (отсутствие отделяемого по дренажу, появление перистальтики кишечника, формирование дренажного канала); в) перчаточные дренажи, сопровождающие трубочные, удаляют через 1-2-е суток после снятия трубочных дренажей для эвакуации «оставшегося экссудата»; г) трубочные силиконовые дренажи можно удалять по тем же показаниям, но они могут находиться в брюшной полости до 5-6-ти суток и более; д) марлевый тампон удаляют после его ослизнения и формирования дренажного канала (приблизительно на 6-8-е сутки его подтягивают и «шевелят», а на 9-11-е сутки извлекают), а затем в дренажный канал необходимо ввести перчаточный дренаж.

       Последний этап операции заключается в послойном ушивании операционной раны. Здесь необходимо остановиться на некоторых моментах. Брюшина ушивается в виде кисетного шва рассасывающимся синтетическим материалом на атравматической игле. Необходимо внимательно следить, чтобы в шов не попали пряди большого сальника, стенка кишки или дренаж. Мышцы ушиваются также рассасывающимся синтетическим материалом на атравматической игле Z-образными швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается узловыми швами на атравматической игле с обязательным подхватыванием в шов перемизия подлежащей мышцы. Расстояние между швами должно быть 1,0-1,5 см. Кожа зашивается узловыми швами через 1,5 см. Ушивание кожи непрерывным или косметическим швом недопустимо. Накладывается асептическая повязка.

       Возможен и другой вариант окончания операции - создание лапаро-стомии. Этот вариант приемлем при необходимости непосредственного визуального контроля за органами илеоцекальной области в течение 3-5-ти суток (опасность развития продолжающегося перитонита, несостоятельности культи аппендикса при выраженном паратифлите, подозрение на развитие анаэробной инфекции и др.).

       Ретроградная аппендэктомия. Отличие типичной аппендэктомии (антеградной) от атипичной (ретроградной) заключается в последовательности проведения манипуляций на брыжеечке отростка и непосредственно самом червеобразном отростке. В первом случае сначала перевязывается и отсекается брыжеечка (т. е. аппендикс лишается кровоснабжения), а потом выполняется удаление самого червеобразного отростка и обработка его культи. Во втором случае сначала производится удаление аппендикса и обработка его культи (при сохраненном его кровоснабжении), а уже потом перевязывается и отсекается брыжеечка от червеобразного отростка (приложение, рис. 32 а, б).

       Показаниями к выполнению ретроградной аппендэктомии являются ситуации, когда червеобразный отросток не выводится в операционную рану. В таком случае хирург, обнаружив основание червеобразного отростка, сначала отсекает сам отросток и обрабатывает его культю. Все манипуляции проводятся по тем же правилам, что и дри типичной аппендэктомии. Далее накладывается Z-образный шов.

       Отсечение брыжеечки рекомендуется проводить поэтапно, подтягивая зажим, наложенный на отросток, кверху (опускать его на операционное поле не рекомендуется) и натягивая тем самым брыжеечку и имеющиеся сращения. На освобожденный участок брыжеечки накладывается зажим, она отсекается, прошивается и лигируется.

       Операция заканчивается проверкой гемостаза, дренированием брюшной полости (в обязательном порядке) и ушиванием операционной раны.

       Лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая методика удаления червеобразного отростка обладает всеми преимуществами малотравматичных вмешательств – снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, косметический эффект, некоторые исследователи отмечают меньшее число послеоперационных осложнений. В то же время, для лапароскопического варианта операции существует ряд ограничений – она трудно выполнима при осложненных формах острого аппендицита (развитие рыхлого инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита), ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

       Показания к лапароскопической аппендэктомии чаще всего появляются в клинической ситуации, требующей выполнения диагностической лапароскопии - в таком случае при выявлении острого аппендицита, логично выполнить вмешательство лапароскопически. Другими показаниями являются: аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительной длины разреза для получения адекватного доступа Волковича-Дьяконова - это существенно увеличивает операционную травму и частоту осложнений; аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны), и, наконец, желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным способом.

       Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана: 1) при сроке заболевания более суток, когда существенно возрастает риск осложнений аппендицита; 2) при выявлении выраженного тифлита – в этом случае велик риск несостоятельности культи червеобразного отростка при лигатурном способе ее обработки; 3) при наличии распространенного перитонита, требующего тщательной санации и дренирования брюшной полости; 4) при наличии сопутствующих заболеваний, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к их декомпенсации – острый инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность кровообращения и т. д.; 5) на поздних сроках беременности; 6) при наличии тяжелой коагулопатии.

       Следует отметить, что с развитием лапароскопических технологий, некоторые противопоказания все чаще являются условными: так, при явлениях тифлита возможна обработка культи аппендикса с помощью лапароскопического сшивающего аппарата, а технология лапаролифтинга исключает повышение внутрибрюшного давления у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями.

       Основные этапы лапароскопической аппендэктомии:

       Первый (предпочтительно атравматичный) троакар вводят в верхней параумбиликальной точке, второй - в левой подвздошной области, третий - в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка. После выполнения ревизии и верификации острого деструктивного воспаления червеобразного отростка, последний с помощью зажима приподнимают по направлению к передней брюшной стенке (приложение, рис. 33 а).

       Брыжеечку обрабатывают с помощью электрокоагуляции, клипирования, лигирования или с помощью сшивающего аппарата (приложение, рис. 33 б), после чего на основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры и отсекают его. Слизистую культи червеобразного отростка коагулируют. Лигатурный способ обработки культи отростка применяют чаще всего, иногда применяют сшивающие аппараты (приложение, рис. 33 в) или погружной способ обработки, сходный с таковым при традиционной аппендэктомии. Далее червеобразный отросток извлекают из брюшной полости через 10- или 12-мм троакар, и после контрольной ревизии брюшной полости и извлечения троакаров ушивают раны.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

       К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

       Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3-5 % случаев и развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,5-2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно - границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.