Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (стр. 2 )

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ раскрывается инвалидизирующее влияние деформаций МЖ и роль оперативного восстановления их формы и объема как важнейшего направления в реабилитации женщин с такой патологией. Освещены история пластики МЖ, современные возможности использования таких операций при восстановлении контуров груди у женщин после мастэктомии, принципы и методики изучения донорских областей для формирования осевых кожных лоскутов, а также сведения о возможностях выделения таких тканевых комплексов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины и перспективах их использования для маммопластики. Анализ изученной литературы позволил сделать выводы о необходимости выполнения комплексного топографо-анатомического и клинического исследования, а также конкретизировать цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе диссертации охарактеризован материал выполненных топографо-анатомических и клинических исследований, описаны методики, использованные при их проведении. Анатомическая часть исследования основана на результатах изучения 34 областей формирования лоск утов на основе ПМЖ и 16 областей формирования тканевых комплексов на базе ШМС, которое было проведено на 17 нефиксированных трупах людей (5 мужчин и 12 женщин), умерших в возрасте от 29 до 69 лет. В ходе прикладных топографо-анатомических исследований измеряли общие размеры тела. Основу анатомической части работы составили инъекционные исследования артериальной системы ПМЖ и ШМС. При этом прицельно изучали расположение, характер ветвления и диаметр осевых питающих артерий в зонах формирования лоскутов на осно ве ПМЖ и ШМС. Исследовали также взаимоотношения у казанных сосудов с важными анатомическими ориентирами: для лоскута на основе ПМЖ - с пупком, прямой мышцей живота, их сухожильными перемычками и фасциальными листками, а также костными выступами, для торакодорзального лоскута - с широчайшей мышцей спины, фасциальными листками и кост ными ориентирам и.

Топографо-анатомическая часть работы включала две серии исследований (табл. 1). В первой серии выполняли инъекцию артерий исследуемых областей затвердевающей массой – черным латексом. Далее производили макро - и микропрепарирование, измерения и фотографирование препаратов. При этом применяли бинокулярную лупу с волоконным осветителем (ЛБВО), обеспечивающую отлич ное освещение и увеличение в 3,3 раза, а также набор обычных хирургических и специал ьных глазных инструментов. Это позволяло выделять кожные сосуды и анастомозы между ними диаметром до 0,1 мм. При помощи лупы, а также специальной линейки с ценой деления 0,1 мм, которая подводилась под изучаемые сосуды и нервы, производили измерения их наружного диаметра.

Таблица 1

Сведения о методиках топографо-анатомических исследований.

Использованные методики	Серии исследований и изученные зоны  (количество препаратов)	Итого
I – инъекция артерий черным латексом	II – инъекция артерий рентгеноконтрастной затвердевающей  массой
ПМЖ	ШМС	ПМЖ	ШМС
Препарирование	26	10	8	6	50
Измерения размеров тела и анатомических образований	26	10	8	6	50
Фотографирование препаратов	18	7	6	5	36
Зарисовка схем	26	10	8	6	50
Рентгенография	–	–	8	6	14
Протоколирование полученных данных	26	10	8	6	50
Моделирование на трупах различных вариантов формирования лоскутов на основе ПМЖ и ШМС	–	5	–	3	8

ПМЖ – прямая мышца живота;

ШМC – широчайшая мышца спины.

Основными задачами второй серии исследований было углубленное изучение характера ветвления внутримышечных и кожных сосудов в изучаемых донорских зонах, определение локализации и направленности анастомозов между основными и дополнительными питающими артериями ПМЖ и ШМС, а также экспериментальная проверка на анатомическом материале сосудистого снабжения различных сложных кожных лоскутов, формируемых на основе ПМЖ и ШМС. Для этих целей была использована особая рентгеноконтрастная затвердевающая инъекционная масса, позволявшая сочетать препарирование с рентгеновскими иссл едованиями донорских зон и различных ткан евых комплексов, выделяемых в их пределах.

Все сведения, полученные в ходе двух серий топографо-анатомических исследований, заносили в протокол унифицированной формы. Расположение наиболее значимых артериальных сосудов изучаемых донорских зон зарисовывали на специал ьных схемах, включенных в протокол. Результаты исследований документировали также путем фотографирования препаратов на различных этапах их изготовления.

Собранные в протоколах количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средних значений, средних квадратичных отклонений и критерия Стьюдента (t). Результаты статистической обработки были использованы для анатомических обоснований возможностей маммопластики различными тканевыми комплексами, сформированными на основе ПМЖ или ШМС.

В основу клинической части исследования положены опыт и результаты лечения 50 женщин с дефектами тканей передней грудной стенки и деформациями МЖ. Для анализа клинического материала предложена рабочая классификация деформаций МЖ, включавшая следующие признаки:

Виды деформаций МЖ по этиологии: Врожденные пороки развития; Приобретенные деформации. Виды деформаций МЖ по составу преимущественного поражения тканей: С преимущественным поражением кожного покрова; С преимущественным поражением железистой паренхимы; С преимущественным поражением грудных мышц; Комбинированные дефекты.

Больным выполнены пластические и реконструктивные операции, направленные:

1) На восстановление грудной стенки после резекции различных ее отделов у больных с местно-распрастраненными опухолями МЖ или последствиями радикальных мастэктомий.

2) На устранение деформаций МЖ.

Сведения о патологических процессах, которые служили показаниями для выполнения реконструктивных операций на МЖ, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от характера заболевания.

Заболевания	Количество больных
Местно-распрастраненные опухоли МЖ	17 (34 %)
Постмастэктомический синдром	27 (44 %)
Деформация МЖ после гнойного мастита	3 (6 %)
Последствия торакотомии в раннем детстве (повреждение зачатка железистой ткани)	2 (4 %)
Последствия термического ожога	1 (2 %)
Итого	50 (100 %)

Предо перационное обследование проводилось для выбора способа пластики МЖ. После определения оптимал ьного метода для восстановления груди у каждой пациентки прои зводили разметку на передней грудной стенке, измерения на выбранном донорском участке с использованием анатомических ориентиров, определенных в ходе топографо-анатомических исследований. Опираясь на эти ориентиры и ранее установленные анатомические особенности донорской зоны, проводили предоперационное планирование размеров, формы и состава пересаживаемого тканевого комплекса. В ходе операций оценивали адекватность предоперационного планирования, уточняли технические приемы формирования и перемещения осевых кожных лоскутов. После операций проводили динамическое наблюдение за больными, оценивали результаты выполненных вмешательств.

Клинические наблюдения анализировали также с целью выявления опасностей и возможных ошибок, приводящих к осложнениям и неудачам при устранении деформации МЖ, формировании и пересадке осевых лоскутов. Результаты такого анализа использовали для разработки мер по предупреждению возможных осложнений и борьбе с ними.

Третья глава диссертации посвящена топографо-анатомическим особенностям донорской области на основе ПМЖ. Они были изучены применительно к возможностям формирования осевых сложных кожных лоскутов, а также вариантам их свободной и несвободной пересадки. Границами изучаемой области являлись: сверху - горизонтальная линия, проведенная через мечевидный отросток грудины, снизу - горизонтальная линия, проведенная через лонное сочленение, латеральными - вертикальные лини и, проведенные через верхние передние подвздошные ости.

Проведенные топографо-анатомические исследования показали, что ПМЖ имеет множество источников артериального снабжения. Среди них были выделены основные – верхняя и нижняя надчревные артерии (ВНА и ННА), обеспечивающие осевой характер кровоснабжения ПМЖ, и дополнительные источники - ветви VIII - XI межреберных артерий, а также подреберной артерии, снабжающие ПМЖ по сегментарному типу. Именно основные артериальные источники с сопутствующими венами позволяют формировать осевые сложные кожные лоскуты на основе указанной мышцы. Проведенные исследования подтвердили, что самым крупным источником артериального снабжения ПМЖ является ННА. На 4 – 6 см выше пупка или на уровне 2 сухожильной перемычки (СП) располагалась зона множественных и, как правило, мелких (диаметром менее 1 мм) анастомозов между конечными ветвями ВНА и ННА. Протяженность этой зоны колеба лась от 5,5 до 10,5 см и в среднем составила 8,3+2,1 мм . Чаще она локализовалась внутри ПМЖ преимущественно между первой и второй СП. Лишь на 6 из 20 изученных посредством рентгенограф ии препаратов ПМЖ диаметр внутримышечных соустий между ННА и ВНА превышал 1 мм. Чаще указанные анастомозы были значительно мельче. Именно рассмотренная зона внутримышечных анастомозов является наиболее уязвимой при формировании и несвободной пересадке TRAM-лоскута на проксимальной питающей ножке. В ходе выделения ПМЖ выше пупка, особенно на протяжении между первой и второй СП, следует быть осторожным, чтобы не повредить артериальные анастомозы . Этот участок ПМЖ необходимо оберегать от перекрута и сдавления при транспозиции TRAM-лоскута.