Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (стр. 3 )

Дополнительные источники артериального снабжения ПМЖ - ветви VIII, IX, Х и XI межреберных, а также подреберной артерии в количестве от 5 до 8 проникали снаружи в футляр ПМЖ, проходили по задней поверхности мышцы и анастомозировали с ННА или ВНА. Рядом с ветвями межреберных артерий находились парные сопутствующие вены. Их количество и сегментарный характер расположения позволяют предположить, что остающаяся после формирования и пересадки TRAM-лоскута нижняя часть ПМЖ не будет лишена адекватного сосудистого снабжения. По этим же причинам, а также ввиду наличия множественных анастомозов между основными питающими артериями ПМЖ и дополнительными сегментарными артериальными сосудами не следует опасаться нарушений кровоснабжения ПМЖ при перевязке ННА и (или) ВНА.

Установлено, что из ПМЖ в подкожную жировую клетчатку проникает от 8 до 13 артерий диаметром от 0,4 до 1,3 мм при среднем значении 0,83 ±0,17 мм. Указанные артерии обычно располагаются двумя почти параллельными рядами, ориентированными вдоль брюшка ПМЖ. Медиальный ряд мышечно-кожных артерий локализуется на 1 – 1,5 см кнаружи от белой линии живота, а латеральный ряд проходит на 2,0 – 2,5 см кнутри от наружного края ПМЖ. Медиальный ряд артерий состоит из меньшего количества, но зато более крупных артериальных ветвей, чем латеральный ряд. В составе медиального ряда всегда присутствовало не менее трех крупных мышечно-кожных артерий с наружным диаметром более 1 мм.

Выявлены закономерные связи между расположением наиболее крупных мышечно-кожных артерий и СП. Артериальная ветвь диаметром более 1 мм всегда выходит к коже через третью СП, располагающуюся на уровне пупка. Во второй и первой СП крупные мышечно-кожные артерии встретились соответственно на 84% и 92% изученных препаратов ПМЖ. В 4 наблюдениях, когда ниже пупка была обнаружена четвертая СП, через нее также постоянно проходили достаточно крупные артерии. При отсутствии таковой, на месте ее обычной локализации (вдоль linea bispinarum) всегда располагалась крупная мышечно-кожная артериальная ветвь.

В зоне выделения кожной порции TRAM-лоскута отмечена наибольшая плотность располож ения мышечно-кожных арт ериальных сосудов. Над участком брюшка ПМЖ - на 2 см выше пупка и на 8 см книзу от него, встречались от 4 до 6 таких артериальных ветвей . Об щее их количество составило 47,3% от обнаруженных мышечно-кожных артерий. В рассматриваемой зоне всегда присутствовало не менее 2 крупных мышечно-кожных артериальных ветвей диаметром от 1,0 до 1,3 мм. Локализация первой из них отмечена вблизи линии, соединяющей обе верхние передние подвздошные ости, а второй - на 2 – 3 см ниже указанной линии.

Проведенные исследования показали, что после отхождения от ННА или ВНА мышечно-кожные артерии направляются вперед почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, проходят через брюшко ПМЖ, отдавая к нему одну или несколько мелких мышечных веточек, перфорируют переднюю стенку футляра ПМЖ, а затем радиально разветвляются в подкожной клетчатке. На изученных препаратах наиболее крупные кожные артериальные веточки были ориентированы преимущественно горизонтально и проходили почти перпендикулярно к брюшку ПМЖ.

Исходя из анализа собранных анатомических сведений, кожно-фасциальная порция лоскута может иметь различные размеры, форму и ориентацию по отношению к ПМЖ. Ее целесообразно ориентировать продольно по ходу брюшка мышцы. Такой вариант формирования рассматриваемого тканевого комплекса получил название вертикального кожно-мышечного лоскута на основе ПМЖ (VRAM-лоскута в английской аббревиатуре). Наличие множества артериальных перфорантов обеспечивает адекватное сосудистое снабжение кожно-фасциального комплекса вдоль всей ПМЖ и не выходящего за ее края более чем на 2 – 3 см. Размеры кожной порции VRAM-лоскута могут достигать 30 – 35 см в длину и 12 – 16 см в ширину.

Применение для маммопластики лоскута с поперечной ориентацией кожной порции по отношению к брюшку ПМЖ (TRAM-лоскут в английской аббревиатуре) более удобен для воссоздания формы и объема МЖ. В этом случае донорский рубец легко скрывается под нижним бельем. Формирование кожно-фасциальной части TRAM-лоскута следует осуществлять в зоне от 2 см выше до 7 – 8 см ниже пупка. Сам пупок в лоскут включать не следует. Кожная порция должна захватывать сбоку от пупка места локализации третьей СП. Зона на 7 – 8 см ниже пупка также содержит, как минимум две крупные перфорантные артерии, что и определяет целесообразность ее включения в состав TRAM-лоскута.

Все артериальные перфоранты, выходящие из ПМЖ, ветвятся преимущественно горизонтально и связаны множественными поперечными анастомозами. Эти анатомические особенност и яв ляются важной предпосылкой, позволяющей обосновать целесообразность формирования большой (размерами до 30 х 12 см) поперечно ориентированной кожно-фасциальной части TRAM-лоскута, выходящей на 10 – 15 см латеральнее обоих краев ПМЖ.

Выполненные топографо-анатомические исследования позволили обосновать дополнительные вмешательства, повышающие надежность кровоснабжения кожной порции TRAM-лоскута. При необходимости пересадки большой кожной части этого лоскута, выходящей более чем на 8 – 10 см за края ПМЖ, оправданным является предварительное (за 2 недели до основной операции) выделение периферических частей кожной порции рассматриваемого лоскута с последующим подшиванием их па прежнее место. Такая процедура должна привести к перестройке кожного артериального русла, усилив его поперечную направленность и улучшив сосудистое снабжение периферических отделов кожно-фасциальной части TRAM-лоскута.

Другой важной дополнительной операцией, направленной на улучшение кровоснабжения TRAM-лоскута после несвободной пересадки, может являться периферическая его реваскуляризация. Для этих целей могут быть выполнены микрососудистые анастомозы дистальной сосудистой ножки лоскута - нижних надчревных сосудов с артерией и веной реципиентной области. Изученные параметры ННА (длина до вхождения в футляр ПМЖ - от 6 до 10 см и диаметр в месте отхождения – 2,9 – 4,3 мм) позволяют осуществлять такое вмешательство. В этом случае кровь будет поступать в перфорантные артерии, питающие кожную порцию лоскута, непосредственно из ННА.

Выявлен ный характер расположения ниж них надчревных сосудов внутри футляра ПМЖ (между ПМЖ и задней стенкой футляра), а также относительно короткий (1,5 – 4 см) внутримышечный отдел перфорантных артерий определяют техническую возможност ь выделения на питающих сосудах ПМЖ кожно-фасциального лоскута без включения участков брюшка ПМЖ. Его расположение на передней брюшной стенке должно соответствовать кожной порции TRAM-лоскута, но размеры кожно-фасциального трансплантата должны быть меньше (до 7-8 см вертикально и не более 12 – 15 см в горизонтальном направлении). Кожно-фасциальный лоскут тоньше кожно-мышечного и будет иметь более длинную (на 1,5 – 4 см) сосудистую ножку за счет выделения и включения в ее состав внутримышечных отделов перфорантных сосудистых пучков. Оставленная часть брюшка ПМЖ должна получать адекватное сосудистое снабжение за счет сегментарных ветвей межреберных артерий и вен, а также сохранять двигательную иннервацию.

Четвертая глава диссертации посвящена топографо-анатомическим особенностям донорской области для формирования осевых кожных лоскутов на основе ШМС и обоснованию вариантов несвободной пересадки таких лоскутов для целей маммопластики. Границы изучаемой области имели форму неравнобедренного треугольника, вершины которого располагались в точке прикрепления сухожилия ШМС к гребню малого бугорка плечевой кости и в местах фиксации верхнего и нижнего краев этой мышцы к остистым отросткам VI грудного и V поясничного позвонков. Выполненные измерения показали, что во всех случаях значения длины ШМС по верхнему и нижнему ее краям являлись достаточными для несвободной пересадки лоскутов в пределы передне-верхней области груди. Это позволяет закрывать таким способом мягкотканные дефекты в указанной зоне и обеспечивает возможность использования лоскутов на основе ШМС для маммопластики.

Анализ результатов прецизионного препарирования и рентгеновских исследований показал, что артериальное снабжение ШМС осуществляется из одного основного (наиболее крупного) источника - грудоспинной артерии (ГСА) и нескольких более мелких ветвей межреберных артерий. При этом ветви ГСА обеспечивают осевой характер кровоснабжения латеральной или реберной части ШМС. Ветви же межреберных артерий, входящие в расположенные более медиально подвздошную и позвоночную части мышцы, являются дополнительными источниками ее питания. Они определяют осевое кровоснабжение медиальных отделов ШМС за счет внутримышечных анастомозов с ветвями ГСА.

На большинстве исследованных анатомических препаратов ГСА отходила от подлопаточной артерии. Второй постоянной конечной ветвью подлопаточной артерии являлась артерия, огибающая лопатку. В 2 из 24 наблюдений ГСА начиналась от подмышечной артерии. После отхождения от подлопаточной или от подмышечной артерии ГСА направлялась вниз к ШМС и заканчивалась постоянными конечными ветвями к этой мышце. Установлено, что до вхождения в ШМС грудоспинная артерия находится под листком собственной фасции груди и является внемышечным сосудом. Длина и диаметр ГСА варьировали в широких пределах и различались в 1,7 – 2 раза. Однако даже при наименьших значениях этих показателей (72 и 2,1 мм соответственно), длина и диаметр рассматриваемой артерии достаточны как для несвободной пластики, так и для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, сформированных на грудоспинном сосудистом пучке.

Установлено, что ГСА чаще всего заканчивается тремя крупными конечными ветвями, входящими спереди в ШМС и разветвляющимися в ней на конечные ветви в пределах определенной зоны. Ее протяженность колебалась от 23 до 45 мм при среднем значении 31,6 ±5,4 мм. Протяженность ГСА и зоны ее деления на конечные веточки варьировала на различных препаратах от 9 8 до 155 мм, а в среднем составила 127,3+23,6 мм. Именно такой может быть потенциальная длина сосудистой ножки лоскутов, пересаживаемых на ГСА и сопутствующих венах.

После проникновения в ШМС конечные ветви ГСА в количестве от 2 до 4 направлялись вниз и медиально по ходу волокон ШМС. Они образовывали мышечные и мышечно-кожные веточки и через 8 - 14 см распадались на конечные разветвления, формируя множественные внутримышечные анастомозы с ветвями межреберных артерий. Самой крупной по диаметру и наиболее длинной конечной ветвью ГСА после вхождения в ШМС являлась наиболее латеральная из них. Эта внутримышечная артерия рассматривалась в качестве первой конечной ветви ГСА. Проведенные исследования показали, что она всегда проходит вдоль нижнего края ШМС в полосе от 2,5 до 5 см от него . Поэтому указанную артериальную ветв ь можно включать в состав лоскута, если его питающу ю мышечную ножку шири ной не менее 5 см выделят ь по нижнему краю ШМС.