Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (стр. 1 )

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ

Сергей Георгиевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН С

ДЕФОРМАЦИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

(клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 - хирургия

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им.

Научные руководители:

Лауреат премии Правительства РФ,
доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный работник Высшей школы,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится  «09» декабря 2002 года в 14 часов

на заседании  диссертационного совета Д 215.002.10

в Военно-медицинской академии им.
(194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии им.

Автореферат разослан «______» _______________2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последнее десятилетие в России характеризуется интенсивным развитием пластической и реконструктивной хирургии молочной железы (МЖ). Это связано, прежде всего, с улучшением ранней диагностики патологии МЖ у женщин молодого возраста и со значительным ростом (более чем на 3% в год) числа таких заболеваний, которые требуют оперативного лечения [, 1996; , 1999]. Самыми сложными для пластики контуров передней грудной стенки являются последствия хирургического лечения рака МЖ [, 2000].

Для реконструкции груди после мастэктомии используются преимущественно сложные виды пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Наибольшую популярность среди них имеют комплексы тканей, формируемые на основе прямой мышцы живота (ПМЖ) или широчайшей мышцы спины (ШМС) [Rowland J., Dioso J., 1995; Yamomoto Y., Nohira K., 1996]. Результаты изучения сосудистого снабжения лоскутов на основе ПМЖ представлены лишь единичными зарубежными сообщениями [Arnold M., 1972; McCraw J., 1977; Kaufman T. et al., 1985]. Результаты топографо-анатомических исследований донорской зоны ШМС опубликованы во многих работах [Pennington D., Nettle J., 1993; Lam P., 1998]. Вне поля зрения исследователей остались практически важные вопросы о внутримышечной сосудистой анатомии ШМC, распределении ее мышечно-кожных ветвей и о связях питающих эту мышцу сосудов с артериями и венами соседних областей.

Поэтому ряд вопросов, важных для клинического использования рассматриваемых лоскутов, остаются неизученными. Целенаправленные исследования микрохирургической анатомии этой мышцы применительно к операциям маммопластики в доступной литературе отсутствуют.

В этой связи возникла необходимость в осмыслении достигнутого, выявлении положительных и отрицательных сторон различных хирургических методик восстановления формы и объема МЖ, разработке методов профилактики и лечения возникающих осложнений, а также совершенствовании техники оперативных вмешательств на основе уточненных сведений по микрохирургической анатомии лоскутов, выделяемых на основе ПМЖ и ШМС.

Цель исследования. Изучить эффективность различных реконструктивных операций при устранении деформаций молочных желез, обосновать с анатомических позиций наиболее сложные оперативные вмешательства, предполагающие пересадку кожно-мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины.

Задачи исследования:

1. Создать рабочую классификацию деформаций МЖ, подлежащих хирургической коррекции.

2. Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины различных осевых кожных лоскутов, а также варианты их клинического использования для пластики молочных желез.

3. Определить оптимальные оперативные вмешательства и их сочетания, дающие наилучшие результаты в различных группах пациенток с деформациями МЖ.

4. Разработать показания и противопоказания к выполнению различных реконструктивных операций на МЖ.

Научная новизна. Впервые в одном комплексном исследовании, включающем топографо-анатомическую и клиническую части, рассмотрен обширный комплекс проблем, связанных с реконструктивными операциями на молочных железах.

На основе топографо-анатомических разработок предложены новые варианты формирования и клинического использования лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. В частности, даны анатомические обоснования подпупочного TRAM-лоскута, формируемого на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой его кожной порции и дополнительной реваскуляризацией дистального сосудистого пучка, а также кожно-фасциального TRAM-лоскута, выделяемого на мышечно-кожных ветвях нижних надчревных сосудов без прямой мышцы живота и пригодного для микрохирургической аутотрансплантации.

На основе широчайшей мышцы спины также предложено формировать новые модификации тканевых комплексов, предназначенных для пластики молочных желез: продольно расщепленный кожно-мышечный лоскут и расширенный лоскут с дополнительным включением лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой.

Разработана рабочая классификация оперативных вмешательств при различных видах деформаций молочных желез. Выделены три основные группы операций: подготовительные, предусматривающие создание оптимальных условий для последующего восстановительного этапа; основные, включающие собственно пластику МЖ и завершающие, целью которых является коррекция деформаций для достижения максимальной симметрии молочных желез.

Практическая ценность. Созданные рабочие классификации деформаций молочных желез и оперативных вмешательств, использующихся для их коррекции, позволяют целенаправленно планировать процесс восстановления формы и объема МЖ, уменьшать количество послеоперационных осложнений и, в целом, более быстро и полно осуществлять хирургическую реабилитацию пациенток с указанной патологией.

Обоснованные с топографо-анатомических позиций новые варианты маммопластики, предполагающие использование осевых кожных лоскутов на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины, будут способствовать расширению возможностей хирургической реконструкции молочных желез, снижению травматичности операций и улучшению их конечных результатов.

Внедренные в клиническую практику методики хирургической тренировки кожно-фасциальной порции подпупочного TRAM-лоскута и периферической его реваскуляризации после транспозиции в переднее-верхнюю область груди позволяют повысить надежность операций несвободной маммопластики, особенно в случаях устранения обширных деформаций молочных желез.

Сочетание маммопластики кожно-мышечными лоскутами на основе ПМЖ и ШМC с экспандерной дермотензией и эндопротезированием обеспечивают в большинстве случаев достижение хороших косметических результатов хирургического лечения и наиболее полной психосоциальной реабилитации женщин с деформациями молочных желез.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургические методики устранения деформаций молочных желез с использованием осевых кожных лоскутов, формируемых на основе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины, позволяют замещать обширные и глубокие дефекты тканей в передне-верхней области груди, воссоздавать контуры передней грудной стенки, форму и объем молочных желез.

2. Предложенные новые варианты выделения и пересадки лоскутов на базе прямой мышцы живота и широчайшей мышцы спины расширяют возможности маммопластики, уменьшают травматизацию донорских зон и снижают риск развития послеоперационных осложнении.

3. Предложенное разделение реконструктивных операций, производящихся при деформациях молочных желез, на подготовительные, основные и завершающие позволяет оптимально планировать хирургическое лечение, получать максимально благоприятные эстетические результаты и достигать наиболее полной психосоциальной реабилитации пациенток.

4. При характеристике деформаций МЖ, применительно к планируемой реконструктивной операции, целесообразно выделять дефекты с преимущественным поражением кожного покрова, деформации с преобладающим поражением железистой ткани МЖ, деформации с поражением грудных мышц, а также комбинированные дефекты перечисленных анатомических составляющих.

5. Устранение деформаций МЖ хирургическим пособием является самым эффективным методом в ряду реабилитации женщин данного контингента.

Реализация работы. Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в клинике термических поражений ВМедА, больницах № 26 и № 29 г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре термических поражений, а также на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией при проведении занятий с группами хирургов. Сформулированные в работе рекомендации целесообразно использовать в специализированных лечебных учреждениях при лечении пострадавших с деформациями молочных желез и дефектами передней грудной стенки, возникшие вследствие заболеваний и травм.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получены удостоверения о рационализаторских предложениях № 000 и № 000 внедренных в клинике термических поражений ВМедА.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены в 2001 - 2002 годах на Втором и Третьем международных конгрессах по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2001, 2002), а также на заседании № 000 секции пластической хирургии хирургического общества им. .

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 227 страницах, в том числе 143 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 73 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает 307 источника, из них 102 отечественных и 205 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практ ическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.