Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (стр. 5 )

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с дополнительной реваскуляризацией у одной пациентки;

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой в одном случае;

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предваритель ной хирургической тренировкой и дополнительной васкуляризацией у двух женщин.

Три последних варианта направлены на улучшение кровоснабжения в IV зоне TRAM-лоскута. Минимальные размеры кожно-жирово й порции лоскутов составляли 15 х 17 см, максимальные достигали 38х12 см. При использовании дополнительной периферической реваскуляризации длина сосудистой ножки лоскута была не менее 8 см. В одном случае при выделении реципиентных сосудов их длины оказалось недостаточной для выполнения микрососудистых анастомозов всего сосудистого пучка. Нижняя надчревная вена лоскута анастомозирована с венозной ветвью передней зубчатой мышцы через сосудистую вставку из нижней надчревной артерии лоскута. Таким образом, реваскуляризация нижней надчревной артерии лоскута не была выполнена. В ближайшие сутки развились признаки артериальной недостаточности с последующим некрозом в проекции его IV зоны. Данный факт подтверждает необходимость дополнительной реваскуляризации дистального сосудистого пучка - нижней надчревной артерии в таких случаях.

В двух случаях для достижения контурной симметрии груди объема перемещенных TRAM-лоскутов оказалось недостаточным. В обоих случаях выполнены экспандерная дермотензия лоскута с послед ующим введением имплантата.

Ушивание донорской раны выполняли в горизонтальную линию на уровне верхних передних подвздошных остей. Функциональные нарушения отсутствовали.

Устранение деформаций груди при помощи эндопротезов выполнено у 10 женщин. Как видно из таблицы 4 , эндопротезирование для устранения деформации МЖ преимущественно использовалось в случаях дефектов только железистой ткани этого органа. В двух случаях данный способ применяли в изолированном виде как основной метод восстановления формы и объема груди. В восьми наблюдениях эндопротезированию предшествовали реконструктивные этапы. Увеличивающая маммопластика являлась отдельным завершающим этапом восстановления груди или использовалась одномоментно в комбинации с другим методом.

Корригирующие операции как заключительный этап восстановления контуров передней грудной стенки выполняли женщинам в зависимости от их психоэмоционального состояния и эстетических запросов. Неотъемлемым звеном в цепи операций для достижения контурной симметрии грудной стенки после мастэктомии является коррекция формы противоположной МЖ, проекции и размеров сосково-ареолярного комплекса (САК) и его реконструкция на восстановленной груди. С этой целью чаще выполнялась мастопексия, при которой дополнительно уменьшается диаметр ареолы до необходимых размеров. Как правило, заключительные операции реконструкции груди были связаны с необходимостью создания САК.

Таблица 4

Причины деформации МЖ и количество используемых маммаэндопротезов

Причина деформации контуров передней грудной стенки	Эндопротезирование	Кол-во пациенток	Кол-во имплантатов
С одной стороны	С двух сторон
Последствия торакотомии в раннем детстве	+	–	1	1
Последствия гнойного мастита	+	–	2	2
Последствия подкожной мастэктомии	–	+	1	2
Последствие удаления фиброаденомы	–	+	1	2
Последствия простой мастэктомии	–	+	1	2
Последствия радикальной мастэктомии	+	–	4	4
Всего	10	13

При анализе имевшихся осложнений установлено, что при испол ьзовании сложных кожно-мышечных лоскутов на основе ПМЖ или ШМС отмечали хорошее их приживление в области реконструкции. Послеоперационные осложнения в реципиентной области отмечались в 5 из 26 клинических наблюдений. В трех случаях это касалось лоскутов на основе ШМС. У двух больных имелись краевые некрозы, что не повлияло на окончательный результат. Еще в одном случа е в послеоперационном периоде развилась прогрессирующая венозная недостаточность лоскута. В результате через 12 суток наступил практически полный его некроз, не захвативший только проксимальная часть мышечной ножки лоскута. Выполняли этапную некрэктомию с последующим закрытием гранулирующей раны правой половины передней грудной стенки свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. Данные осложнения мы связываем с периваскулярным фиброзом сосудистого пучка в результате лучевой терапии, проводившейся до и после мастэктомии. У двух больных при перемещении TRAM-лоскута без дополнительной реваскуляризации имелись краевые некрозы в области его IV зоны.

Из 25 женщин, которым требовалось воссоздать форму и объем МЖ, в 22 наблюдениях довольны результатами восстановления груди. Они расценивали их как хороший косметический результат. В двух случаях – приемлемый (удовлетворительный) исход. Одна пациентка после радикальной мастэктомии по Холстеду расценила результат выполненной восстановительной операции груди неудовлетворительным в связи с недостатком объема перемещенного торакодорзального лоскута для восполнения объема мягких тканей в соседних зонах пластики (подключичной области и передней стенки подмышечной впадины).

Отдаленные результаты реконструкции груди удалось проследить у 10 больных, перенесших ранее радикальную мастэктомию. В одном наблюдении через год диагностировано распространение опухолевого процесса соответствующее IV стадии. Однако, восстановление формы и объема груди, в этом случае, позволило существенно повысить качество жизни. В остальных 9 наблюдениях рецидивов опухолевого роста не наблюдалось, и женщины были удовлетворены качеством жизни.

Использование комплексов тканей на основе ПМЖ или ШМС в клинике подтвердило достоверность и практическую значимость сведений, полученных в ходе топографо-анатомических исследований. Была доказана целесообразность хирургической тренировки и дополнительной периферической реваскуляризации TRAM-лоскута.

ВЫВОДЫ

1. При анализе деформаций молочных желез целесообразно выделять дефекты, характеризующиеся преимущественным поражением кожного покрова, паренхимы железы, грудных мышц или комбинированным повреждением перечисленных тканей.

2. Реабилитационный эффект может быть достигнут во всех случаях восстановления формы и объема молочных желез. Повторные оперативные коррекции значительно повышают эстетический результат, что способствует существенному регрессу психологических и социальных нарушений после мастэктомии.

3. Кожно-мышечный подпупочный лоскут на основе прямой мышцы живота на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке является наиболее надежным вариантом для реконструкции молочной железы. На питающих сосудах указанной мышцы также могут быть сформированы и пересажены кожно-мышечный или кожно-фасциальный лоскуты в свободном варианте.

4. Кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины может быть использован для восстановления формы и объема молочных желез в виде продольно расщепленного тканевого комплекса с шириной питающей мышечной ножки не менее 5 см, в виде расширенного лоскута, дополнительно включающего лопаточный апоневроз с подкожной жировой клетчаткой на участке от верхнего края рассматриваемой мышцы до лопаточной ости, а также кожно-фасциального комплекса, формируемого на основных питающих сосудах широчайшей мышцы спины без включения мышечной ткани.

5. Комплексное хирургическое лечение онкологических больных с местнораспрастраненными опухолями молочных желез с одномоментным устранением дефектов передней грудной стенки, предполагающих использование несвободных осевых сложных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота позволяет расширить границы резекции и способствует оптимальному течению послеоперационных процессов в области послеоперационных ран, может быть рекомендовано для пластики обширных дефектов грудной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительная хирургическая тренировка II и IV зон TRAM-лоскута и дополнительная реваскуляризация его дистальной сосудистой ножкой – нижних надчревных сосудов с артерией и веной реципиентной области способны повысить надежность кровоснабжения перемещаемого комплекса тканей и свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.

2. Для увеличения объема мягких тканей, пересаживаемых в составе лоскутов на основе широчайшей мышцы спины, может быть рекомендовано дополнительное включение в состав таких тканевых комплексов участка лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой. При подкожном выделении указанного тканевого блока над верхним краем широчайшей мышцы спины можно существенно увеличить размеры формируемого лоскута без значительного дополнительного ущерба для донорской области.

3. Форму и размеры кожной части лоскута, формируемого на основе широчайшей мышцы спины, следует планировать так, чтобы после его пересадки донорскую рану можно было ушить в линию, а послеоперационный рубец располагался горизонтально и мог быть легко скрыт под бельем. Такой косметически благоприятный вариант возможен при ориентации длинной оси кожного островка, формируемого над рассматриваемой мышцей, вдоль ребер и при условии, что его ширина не будет превышать 9 – 10 см.

4. Наилучшие косметические результаты маммопластики дает многоэтапное хирургическое лечение, включающее подготовительные, основные и завершающие оперативные вмешательства. Первые создают более выгодные условия для основных. Завершающие корригирующие операции значительно улучшают эстетический, а следовательно, и общий реабилитационный результат. Поэтому маммопластику должны выполнять хирурги, владеющие широким арсеналом методов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 . Оперативное восстановление груди у женщин после мастэктомии с помощью поперечного лоскута передней брюшной стенки // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвященной 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя/ 1-й Военно-клинический госпиталь . Военно-медицинская академия. - СПб., 2000. - С. 128. (Соавт. ).

2. Первый опыт восстановления груди после мастэктомии с помощью TRAM-лоскута. // Второй международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической медицине и международная науч. конф. по эстетической дерматологии. - Москва, 2001. - С. 215. (Соавт. )

3. Топографо-анатомические обоснования пересадки комплексов тканей на основе прямой мышцы живота д ня пластики молочной железы. // Материалы Всероссийской науч. конф. Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии. - СПб, 2001. - С. 149. (Соавт. ).

4. Оперативное восстановление груди после мастэктомии // Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетич еской медицине. - Москва. 2002. - С. 135. (Соавт. , ).

5. Использование некоторых видов тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением в лечении местных лучевых поражений после комбинированного лечения рака молочной железы. // Международная конф. «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИСП им. и 55-летию Ожогового центра Института. - СПб, 2002. - С. 426. (Соавт. , ).

6. Оперативное лечение деформаций молочных желез, вызванных их ожогом и ожогом прилежащих областей. // Международная конф. «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИСП им. и 55-летию Ожогового центра Института. - СПб, 2002. - С. 411. (Соавт. , , ).

7. Топографо-анатомические обоснования формирования комплексов тканей на основе прямой мышцы живота (ПМЖ) д ля восстановления груди. // Сб. материалов науч.-практ. конф. « Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты )». - Москва, 2002. - С. 230-231. (Соавт. )

Рационализаторские предложения:

1. Методика восстановления соска трехлепестковым лоскутом из местных тканей. – Рац. предложение (Соавт. ).

2. Методика хирургической тренировки TRAM-лоскута. – Рац. предложение (Соавт. ).