Хирургическая реабилитация женщин с деформациями молочных желез (стр. 4 )

Прецизионное препарирова ние и выполненные рентгеновские исследования позволили выяснить, что дополнительные источники кровоснабжения ШМС - ветви межреберных артерий входят в рассматриваемую мышцу вдоль двух практически параллельных линий, ори ентированных почти перпендикулярно к направлению волокон ШМС. Было выделено два ряда дополнительных артерий, питающих ШМС. В первый из них (верхне-латеральный) входило от 3 до 6 ветвей межреберных артерий, а во второй (нижнемедиальный) ряд - от 4 до 6 артериальных веточек. Анастомозы конечных ветвей ГСА с ветвями межреберных артерий и однонаправл енные венозные соустья создают предпосылки для осевого характера кровоснабжения подвздошной и позвоночной частей ШМС, расположенных более медиально.

Изученные особенности внутримышечного артериального русла ШМС позволили обосновать возможность продольного расщепления указанной мышцы в ходе формирования на ее основе различных осевых сложных кожных лоскутов. Такая возможность определяется множеством параллельных внутримышечных сосудистых анастомозов, расположенных по всей ширине брюшка ШМС. При выделении в составе лоскута части ШМС и ее пересадке на грудоспинном сосудистом пучке, оставшаяся порция ШМС не будет лишена адекватного кровоснабжения.

Из ШМС в подкожную жировую клетчатку на изученных препаратах выходило от 9 до 16 артерий диаметром от 0,3 до 0,8 мм при среднем значении этого показателя 0,51 ±0,12 мм. Они начинались от крупных внутримышечных артериальных ветвей. В латеральной (реберной) части ШМС их источниками являлись конечные ветви ГСА. В медиальных (подвздошной и позвоночной) порциях этой мышцы мышечно-кожные перфоранты начинались от крупных ветвей межреберных артерий.

Поскольку расположение конечных ветвей ГСА и их анастомозов с внутримышечными ветвями межреберных артерий совпадает с ходом мышечных волокон ШМС, то и мышечно-кожные перфорантные артерии обычно располагались продольными рядами. Наиболее крупные и многочисленные мышечно-кожные артерии локализовались в проекции первой внутримышечной конечной ветви ГСА. В составе наиболее латерального продольного ряда перфорантных артерий всегда присутствовали по меньшей мере три крупные мышечно-кожные артериальные веточки с наружным диаметром не менее 0,5 мм. При этом первая конечная внутримышечная ветвь ГСА с соответствующим рядом мышечно-кожных артерий располагалась на 2,5 – 5 см кнутри от латерального края ШМС.

На рентгенограммах изученных тотальных препаратов, включавших не только ШМС и покрывающую эту мышцу кожу, но и окружающие мягкие ткани, в лопаточной области всегда определялись выраженные артериальные анастомозы между ветвями грудоспинной и огибающей лопатку артерий. Их количество, диаметр и расположение позволяют предположить, что в тканевые комплексы на основе ШМС можно включать дополнительный фрагмент - лопаточный апоневроз с кожей и подкожной клетчаткой на участке от верхнего края ШМС до лопаточной ости. Размеры такого фрагмента могут достигать 10 х 10 см и существенно увеличивать объем лоскута.

Решающую роль в кровоснабжении кожи над ШМС играют короткие и относительно мелкие мышечно-кожные артерии. Характер их ветвления в подкожной клетчатке радиальный, а связи между перфорантными артериями образуют густую анастомотическую сеть без выраженной осевой ориентации артериального русла. Эта особенность может служить обоснованием для расположения кожной части тканевого комплекса преимущественно над ШМС.

На основании результатов топографо-анатомических исследований были обоснованы возможности формирования различных комплексов тканей для несвободной пересадки, сформулированы принципы предоперационного планирования их границ, описана техника выделения лоскутов во время операции. При планирова нии границ кожной части лоскута целесообразно ориентироваться на крупные мышечно-кожные артерии, отходящие от первой конечной ветви ГСА . В процессе формирования и пересадки таких лоскутов не следует отделять их кожную порцию от подлежащей мышцы во и збежание разрушения питающих кожу артерий. Минимальные размеры кожной порции кожно-мышечного лоскута (КМЛ) не должны быть меньше 5 х 5 см. Иначе вероятно, что в кожный островок не попадет ни одна из мышечно-кожных артерий и сопутствующих ей вен. Максимал ьные размеры кожной порции лоскута могут практически совпадать с размерами ШМС и выходить за края этой мышцы на 2 – 3 см.

Форму и размеры кожной части лоскута целесообразно планировать так, чтобы донорскую рану можно было ушить в линию, а послеоперационный рубец располагался бы горизонтально и мог быть легко скрыт под бельем. Такой косметически благоприятный вариант возможен при ориентации длинной оси кожного островка вдоль ребер и при условии, что его ширина не будет превышать 9 – 10 см. Однако размеры и размещение кожной порции обсуждаемого лоскута должны определяться величиной и конфигурацией раневого дефекта или зоны рубцов в передне-верхней области груди.

Наиболее подходящей для включения в продольно расщепленный лоскут частью ШМС является ее нижне-латеральная порция.

Анализ рентгенограмм и результатов прецизионного препарирования внутримышечных артерий позволил обосновать принципиальную возможность формирования на основе ШМС продольно расщепленных мышечных или кожно-мышечных лоскутов. Анатомической предпосылкой такой возможности является наличие внутри мышцы нескольких (чаще всего трех) продольных анастомотических сетей. Наиболее подходящей для включения в продольно расщепленный лоскут частью ШМС являет ся ее нижне-латеральная порция. В ней, на расстоянии от 2,5 до 5 см кверху от нижнего края ШМС, располагается первая конечная ветвь ГСА. Результаты топографо-анатомических исследований позволили произвести обоснования выделения и несвободной пересадки еще одного варианта лоскута - кожно-фасциального комплекса тканей, формирующегося на основных питающих сосудах ШМС, но без включения фрагментов самой этой мышцы. Возможность выделения такого лоскута основывается на наличии внутри ШМС крупных конечных ветвей ГСА и сопутствующих вен, а также на отхождении от них многочисленных коротких мышечно-кожных перфорантов, питающих кожу и подкожную клетчатку.

В пятой главе диссертации дана общая характеристика выполненных операций у 50 больных, проведен анализ ошибок, осложнений и результатов хирургических вмешательств, целью которых являлось восстановление формы и объема МЖ, а также контуров передней грудной стенки.

Всего выполнено 91 оперативных вмешательств, из них подготовительных – 12, собственно реконструктивных – 50 и корригирующих – 29.

Операции, направленные на устранение деформации груди условно были разделены на три группы в зависимости от этапа и целей:

Подготовительные операции были направлены на формирование оптимальных условий для последующего воссоздания формы и объема реконструируемой груди. Они выполнялись в трех основных вариантах:

- создание достаточного по площади полноценного кожного покрова для последующего эндопротезирования и воссоздания требуемого объема восстанавливаемой груди;

- создание соединительнотканной капсулы для последующей аугментационной маммопластики;

- улучшение перфузии в перемещаемом комплексе тканей с помощью хирургической тренировки.

Сведения о подготовительных операциях приведены в таблице 3.

Таблица 3

Виды подготовительных операций

Цель операции	Название операции	Всего
Создание достаточной площади полноценного кожного покрова	Экспандерная дермотензия	6
Создание соед инительно-тканной капсулы	Введение временного разборного имплантата	3
Улучшение перфузии в сложном лоск уте	Хирургическая трениро вка	3
Итого	12

Собственно восстановительные операции, имевшие целью устранение деформации и непосредственное воссоздание формы и объема реконструируемой груди у женщин, условно были разделены на следующие виды:

1. Операции, при которых использовалось перемещение сложных кожно-мышечных лоскутов.

2. Оперативные вмешательства, при которых применялась аугментационная маммопластика.

3. Операции, при которых использовались только ткани молочных желез.

Завершающие (корригирующие) операции, которые производились для повышения эстетического результата оперативного лечения.

Различный характер и степень дефектов обусловили необходимость использования различных по размерам и форме комплексов тканей.

В ходе хирургического лечения у больных с местнораспрастраненными опухолями МЖ осуществлялась резекция различных анатомических структур грудной стенки, вовлеченных в опухолевый инфильтрат с образованием обширных и глубоких дефектов размерами от 76 до 420 см2. В качестве пластического материала для закр ытия дефектов груди использовали несвободные кожно-мышечные лоскуты на основе ШМС у 17 больных. Площадь кожной порции лоскута составила в среднем 174+8 см2. В одном случае для закрытия дефекта использовали несвободную пластику большим сальником для герметизации плевральной полости с VRAM-лоскутом - для восстановления полноценного кожного покрова (размеры кожного островка составили 30х10 см) .

При воссоздании контуров груди у 3 женщин после мастэктомии использовали несвободный торакодорзальный лоскут с эндопротезированием. В таких случаях кожная порция лоскута позволяла ушивать донорскую рану в линию и располагать ее в проекции бретельки бюстгальтера. В связи с заимствованием значительной мышечной порции лоскута, а иногда и всей мышцы, всегда имелось нарушение контуров спины из-за сглаженности задней стенки подмышечной впадины. Восстановленная грудь имела более высокую проекцию, чем сохранная МЖ. В случаях закрытия глубоких и обширных дефектов груди выполняли частичное ушивание донорских ран, которое дополняли дерматомной пластикой. Функциональные нарушения отсутствовали.

Отсроченная (сроки от 0,5 до 1 года) реконструкция груди TRAM-лоскутом выполнена у 6 женщин с последствиями мастэктомии в следующих вариантах:

- перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке в двух наблюдениях;