На рентгенограммах в передне-задней проекции изучают корректность расположения компонентов (варус-вальгусное положение), наличие признаков остеолиза, асептического расшатывания, воспалительных изменений костной ткани, износа полиэтилена, вывихов или подвывихов компонентов, околопротезных переломов, нарушение целостности компонентов эндопротеза, нависания края большеберцового компонента и импинджмента боковых связок.

На рентгенограммах в боковой проекции определяют правильность расположения компонентов эндопротеза и наличие потенциальных причин болей и ограничения функции сустава: признаков остеолиза, асептического расшатывания, воспалительных изменений костной ткани, износа полиэтилена, околопротезных переломов, нарушение целостности компонентов эндопротеза, избыточный размер бедренного компонента («over-stuffing» или бедренный запил), недостаточный или чрезмерный опил надколенника, импинджмент надколенника при его низком положении (patella infera), вывих или подвывих большеберцового компонента, избыточный передний или задний наклон бедренного или большеберцового компонентов эндопротеза.

Сложная геометрия бедренного компонента делает выявление зон просветления костной ткани затруднительным, поэтому T. K. Fehring, G. McAvoy (1996) рекомендовали для более точной оценки коленный сустав вначале ориентировать под контролем электронно-оптического преобразователя таким образом, чтобы рентгеновские лучи проходили строго перпендикулярно к бедренному компоненту, а затем при достижении надлежащего положения изображение фиксировать. Это позволяет выявить признаки расшатывания и несостоятельности фиксации компонентов эндопротеза на фоне нормальных данных стандартного рентгенологического обследования.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

По аксиальным рентгенограммам оценивают бедренно-надколенниковое сочленение, акцентируя внимание на положении надколенника, его импинджменте вследствие латеропозиции или низкого положения, слишком малом или большом размере протеза надколенника, сохранении патологически изменённой суставной поверхности надколенника или прогрессировании артроза его суставной поверхности.

При асептической нестабильности компонентов эндопротеза могут быть выявлены следующие подтверждающие её рентгенологические признаки (рис. 1): наличие рентгенопрозрачных линейных участков костной ткани на границе имплантат-кость, особенно важно  прогрессирование их размера и протяжённости в сравнении с предыдущими рентгенограммами, появление зон остеолиза вокруг компонентов эндопротеза, изменение положения компонентов имплантата и их миграция, компенсаторная реакция костной ткани (склерозирование) около вершины ножки эндопротеза или вокруг компонентов, перелом цементной мантии, увеличение деформации и асимметрии суставной щели в сравнении с предыдущими рентгенограммами или в положении стоя.

а

б

Рис. 1. Рентгенограммы коленного сустава  при асептической

нестабильности компонентов эндопротеза: а – частично связанного имплантата; б – шарнирного имплантата

Необходимо подчеркнуть, что тонкие не прогрессирующие рентгенопрозрачные линии на границе имплантат-кость, выявляющиеся у пациентов без жалоб на боли в оперированном суставе, не следует расценивать как признаки расшатывания компонентов эндопротеза. В таких случаях необходимо проводить динамическое наблюдение за пациентом с выполнением контрольной рентгенографии один раз в год для изучения динамики процесса.

При инфекционном процессе рентгенологические изменения чаще определяются при позднем хроническом воспалении (рис. 2): периостальная реакция в форме увеличения в объёме и склерозировании надкостницы,  развитие нестабильности компонентов имплантата в ранние сроки, резорбция костной ткани на границе эндопротез-кость, наличие газа в мягких тканях в области коленного сустава.

Рис. 2. Рентгенограммы коленного сустава при септической нестабильности и зоны остеолиза вокруг компонентов эндопротеза:

а – частично связанного имплантата; б – шарнирного имплантата



При отсутствии отчетливых клинико-лабораторно-рентгенологических симптомов, позволяющих установить причину дисфункции искусственного коленного сустава, показано выполнение компьютерной томографии с целью уточнения ротационного положения бедренного и большеберцового компонентов и выявления зон остеолиза вокруг них.

Изучая послойные томограммы в трёх плоскостях, прежде всего, устанавливают наличие, локализацию, размеры и протяжённость зон остеолиза вокруг компонентов эндопротеза (рис. 3 а, б).

 

а

б

 

  в  г

Рис. 3. Компьютерная томограмма коленного сустава: зоны остеолиза вокруг компонентов эндопротеза: а – боковая проекция; б – прямая проекция; в – нормальное ротационное положение бедренного компонента; г – нормальное ротационное положение большеберцового компонента.

На томограммах в горизонтальной плоскости определяют ротационное положение бедренного и большеберцового компонентов. Оптимальным положением бедренного компонента считается такое, при котором линия, проведенная через его задние фланцы параллельна чрезнадмыщелковой линии или имеет место наружная ротация до 6°. В норме центр большеберцового компонента ориентирован на внутреннюю треть бугристости большеберцовой кости (рис. 3 в, г).

  3.Показания к применению клинических рекомендаций

Наличие костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза при асептическом расшатывании имплантата или инфекционном процессе, сминании кости при миграции нестабильных компонентов, в ходе удаления компонентов эндопротеза и остающихся после выполнения освежающих опилов бедренной и большеберцовой костей.

Необходимость в костной пластике или использовании модульных металлических конструкциях возникает при дефектах 2 и 3 типа по классификации AORI, без компенсации которых не возможно создать надёжную опору компонентам эндопротеза и восстановить нормальный уровень суставной линии.


Противопоказания к применению клинических рекомендаций.

  Противопоказания к восстановлению костных дефектов, образующихся после удаления компонентов эндопротеза, рубцовых и некротических тканей являются:

  - активный инфекционный процесс, исключающий окончательную установку эндопротеза,

  - неудовлетворительное состояние параартикулярных мягких тканей или несостоятельность разгибательного аппарата, исключающие реэндопротезирование сустава,

  - иные методы лечения имеющейся патологии, чем эндопротезирование (артродез, резекционная артропластика, ампутация конечности).

5. Степень потенциального риска применения клинической рекомендации относится к 3 классу:

– медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу); пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей.

6. Материально-техническое обеспечение клинической рекомендации.

Тотальные эндопротезы коленного сустава производства Biomet UK LTD. (Великобритания): AGC V2, AGC DA, AGC DA 2000, AGC PS, AGC HPS (регистрационный номер 2006/1447) - копия регистрационного удостоверения прилагается;

Набор инструментов для выполнения тотального эндопротезирования коленного сустава фирмы Biomet UK Ltd. (Великобритания) (регистрационный номер 2006/2068) – копия регистрационного удостоверения прилагается.

Тотальные эндопротезы коленного сустава производства Zimmer Inc., (США): «НексДжен» (регистрационный номер 2011/09139) - копия регистрационного удостоверения прилагается;

Набор инструментов для выполнения тотального эндопротезирования коленного сустава фирмы Zimmer Inc., (США) (регистрационный номер 2006/2115) – копия регистрационного удостоверения прилагается.

Тотальные эндопротезы коленного сустава производства DePuy International Ltd. (Великобритания) (регистрационный номер 2008/03211) - копия регистрационного удостоверения прилагается;

Набор инструментов для выполнения тотального эндопротезирования коленного сустава фирмы DePuy International Ltd. (Великобритания) (регистрационный номер 2006/1020) – копии регистрационных удостоверений прилагаются.

Костный цемент (полиметилметакрилат) «CMW De Puy International Ltd.» (Великобритания) (регистрационный номер 2008/02531) – копия регистрационного удостоверения прилагается.

Медицинская дрель со сверлами, разрешенная к применению в установленном порядке, осциллирующая и реципрокная пилы с лезвиями, разрешенные к применению в установленном порядке.

Стандартный рентгенографический аппарат, разрешенный к применению  в установленном порядке.

7. Описание клинических рекомендаций.

  Предоперационное планирование.

  В ходе предоперационного планирования первым этапом оценивают состояние параартикулярных мягких тканей, разгибательного аппарата и стабильность связочного аппарата коленного сустава – при необходимости намечают пути коррекции выявленной патологии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9