Важнейшим этапом предоперационного планирования является оценка предоперационных рентгенограмм. На основе положения компонентов эндопротеза и наличия очагов остеолиза вокруг них можно предположить наличие и размеры костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и планировать необходимость использования в ходе ревизии металлических заместительных блоков и интрамедуллярных ножек, ауто - или аллопластики костных дефектов.
На предоперационных рентгенограммах с линейкой определяют предполагаемые размеры бедренного и большеберцового компонентов тотального эндопротеза, диаметр интрамедуллярных ножек.
Изучая положение компонентов эндопротеза и наличие зон остеолиза вокруг них на предоперационных рентгенограммах составляют предположение о наличии и протяженности костных дефектов, однако истинные размеры их могут быть установлены только после удаления компонентов эндопротеза, костного цемента и рубцовых тканей, располагающихся между эндопротезом и костью.
Хирургические доступы к суставу.
Операцию выполняют в положении пациента на спине, после обработки операционного поля при отсутствии противопоказаний на среднюю треть бедра накладывают жгут. Для уменьшения общей операционной кровопотери в ходе операции целесообразно использовать реинфузатор, который затем заменяют на систему сбора и возврата послеоперационной крови.
Ревизионное вмешательство целесообразно выполнять из переднего доступа с иссечением предыдущего кожного рубца, зачастую для удаления компонентов эндопротеза и установки ревизионного имплантата возникает необходимость в применении расширенных доступов: остеотомии бугристости большеберцовой кости, «quadriceps snip» и Coonsе-Adams.
При зашивании операционной раны после расширенных доступов для адаптации концов пересечённого сухожилия четырёхглавой мышцы и латерального ретинакулюма используют узловые лавсановые швы. В послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию не применяют, пациентам рекомендуют избегать подъёма разогнутой в коленном суставе конечности вверх, упражнения лечебной физкультуры пациенты выполняют по закрытой кинетической цепи.
Удаление компонентов эндопротеза.
После артротомии иссекают синовиальную оболочку и рубцовые ткани из верхнего заворота и боковых карманов, вокруг компонентов эндопротеза для их максимального обнажения. Удаляют полиэтиленовый вкладыш.
Получив более широкий доступ к компонентам эндопротеза, оценивают стабильность их фиксации путём лёгких ударов молотком через остеотом или выбивалку. Первым удаляют нестабильный компонент.
Если оба компонента фиксированы стабильно, то в первую очередь удаляют бедренный, так как это обеспечивает расширение пространства для проксимального смещения большеберцового компонента.
Для мобилизации бедренного компонента используют тонкие остеотомы, выполняя сечение по линии эндопротез-цемент. Особое внимание уделяют сохранности костной ткани. Продвижение остеотома под компонетами эндопротеза, зачастую, ведёт к сминанию подлежащей кости, особенно на фоне остеопороза. В таких случаях предпочтительнее отделение бедренного компонента пилой Джигли. Далее удаляют компонент с помощью скользящего молотка, выбивалки или накладки.
Для удаления стабильно фиксированного большеберцового компонента чаще всего используют тонкие узкие остеотомы, шаг за шагом продвигая их по линии соприкосновения «протез-цемент», освобождая таким образом компонент. Сечение можно выполнять осцилляторной или реципрокной пилой по линии «цемент-кость» используя самое тонкое из имеющихся лезвий. Полиэтиленовый пателлярный компонент отпиливают осцилляторной или реципрокной пилой от кости и ножек, затем кусачками Люэра удаляют ножки или высверливают их. Тщательно иссекают рубцовые ткани, удаляют оставшийся цемент и оценивают образовавшиеся костные дефекты.
Способы восстановление костных дефектов при реэндопротезировании.
После удаления компонентов эндопротеза коленного сустава оценивают размеры костных дефектов и выбирают оптимальный способ их восстановления.
В настоящее время большинство ортопедов пользуется классификацией дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава, разработанной в Anderson Orthopaedic Research Institute (США) - АОRI классификация.
АОRI-классификация включает одинаковые критерии для оценки дефектов бедренной и большеберцовой костей, её целью является максимальное упрощение выбора оптимальной тактики восполнения дефицита костной массы в ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Такие термины, как дефицит кортикальной или губчатой кости, ограниченный или неограниченный, периферический или центральный дефекты исключены, так как они сочетаются во многих наблюдениях.
В соответствии с АОRI-классификацией выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей: 1 тип - интактная кость, 2 тип - повреждённая кость и 3 тип - дефицит кости.
1 тип - интактная кость - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. Обозначается F1 - для бедренной кости и Т1 - для большеберцовой.
2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков. В такой ситуации дефект обозначается как F2А или Т2А, кость противоположного мыщелка или плато остаётся не измененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2В и Т2В дефекты.
3 тип - дефицит кости - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры. При проксимальной дислокации бедренного компонента, обусловленного массивной потерей костной структуры, дефект обозначается F3, при миграции большеберцового компонента из-за потери костной опоры - Т3.
При небольших костных дефектах F1 и Т1 возможна имплантация стандартных моделей полусвязанных эндопротезов, применяемых при первичном эндопротезировании, способ замещения оставшихся после опилов незначительных костных полостей (костная ауто-, аллопластика или цемент) устанавливают перед имплантацией компонентов. Далее приступают к оценке состояния коллатеральных связок, а также равномерности и симметричности сгибательного и разгибательного промежутков коленного сустава. Для этого используют специальные вставки различной толщины, помещая их между костными опилами и придавая голени умеренную варизирующую и вальгизирующую нагрузку в положении её сгибания под углом 90 градусов и при полном разгибании. Данный этап является важнейшим в отношении окончательного выбора модели ревизионного имплантата: при небольшой (5-7 мм) асимметрии суставной щели в любом из промежутков возможно использование стандартной полусвязанной модели эндопротеза с последующим релизом контрагированных мягкотканных структур. Если дисбаланс более выражен или он сохраняется на вставке максимальной толщины, то изначально приступают к имплантации модели эндопротеза, обеспечивающей стабильность во фронтальной плоскости за счёт высокого выступа на полиэтиленовом большеберцовом вкладыше (LCCK, NexGen Zimmer; VVC, DePuy J&J; DAK, Biomet Merck).
При костных дефектах F2А-F2B и Т2А-T2B глубиной до 10-15 мм возможно их возмещение за счёт металлических блоков, помещаемых над внутренним или наружным мыщелками большеберцовой кости и под дистальным или задним фланцами бедренного компонента (LCCK, NexGen Zimmer, VVC, DePuy J&J). Окончательный размер металлических модульных блоков определяют на завершающем этапе операции после установки примерочных компонентов эндопротеза и выравнивания уровня суставной линии. При обширном центральном дефекте плато бедренной или большеберцовой кости, образовавшемся вокруг ножки тибиального компонента или между мыщелками бедренной кости, целесообразна имплантация систем S-ROM или VVC, производства DePuy J&J с метафизарными тибиальными или феморальными втулками или LCCK и RHK, выпускаемых фирмой Zimmer и содержащих танталовые бедренные или большеберцовые конусы, не требующие компенсации дефектов костной ткани мыщелков большеберцовой и бедренной костей, в данных наблюдениях стабильная фиксация компонентов достигается за счёт плотного контакта втулки или конуса с метаэпифизарной костью и последующей остеоинтеграции в пористое покрытие, однако для предотвращения скопления крови в оставшихся после имплантации эндопротеза полостях, их заполняют губчатой аллокостью.
При костных дефектах F2А-F2B и Т2А-T2B глубиной от 10 до 25 мм необходимо планировать аллопластику губчатыми трансплантатами. Если глубина дефекта превышает 25 мм - используют структурный аллотрансплантат бедренной или большеберцовой костей или аллотрансплантаты из головок бедренных костей.
При F3 и Т3 дефектах, возникших в результате удаления компонентов эндопротеза, костного цемента и рубцовых тканей, возникает необходимость применении шарнирных эндопротезов. Обширные костные дефекты возмещают структурными аллотрансплантатами или аллотрансплантатами головок бедренных костей.
Хирургическая техника компенсации имеющихся дефектов при реконструкции коленного сустава.
В клинической практике чаще используется методика, при которой первым воссоздаётся большеберцовое плато, так как оно участвует в артикуляции при сгибании и разгибании голени и является фундаментом, на котором в последующем строится весь коленный сустав. В противоположность этому, дистальная поверхность бедра соприкасается с большеберцовой суставной поверхностью только при разгибании, а задняя – при сгибании голени. Следовательно, большеберцовое плато служит точкой отсчёта для измерения сгибательного и разгибательного промежутков. Оценив имеющиеся костные дефекты, определив оптимальный способ их восполнения и предварительно оценив состоятельность коллатеральных связок, приступают к реконструкции коленного сустава. Так как целью данных клинических рекомендаций является восстановление дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей методами костной пластики или металлическими модульными конструкциями, то именно этим моментам хирургического вмешательства мы уделим основное внимание, подробно не останавливаясь на традиционных обязательных этапах реэндопротезирования (они изложены в клинических рекомендациях «Ревизионное эндопротезирование коленного сустава»).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
