Осуществляют сборку примерочных компонентов, помещают их в подготовленные костные ложа (рис. 20, г), экстрамедуллярными направителями контролируют положение большеберцового компонента. При малейших сомнениях в правильности расположения установленного компонента необходимо выполнить контрольную рентгенографию или определить соответствующее положение компонентов с помощью электронно-оптического преобразователя, так как дальнейшая реконструкция нормально функционирующего коленного сустава воссоздаётся на основе тибиального плато и необходимые спилы бедренной кости или релиз контрагированных мягкотканых структур определяются данным этапом операции.

В ходе второго этапа реконструкции - стабилизация коленного сустава при сгибании, на основе восстановленного большеберцового плато воссоздают правильно функционирующий, то есть стабильный и сбалансированный, коленный сустав.

В ряде наблюдений при F1 дефектах и имплантации аналогичного удалённому эндопротеза нет необходимости выполнять спилы бедренной кости, сохранившуюся кость обрабатывают рашпилем, имплантируют примерочный бедренный компонент, оценивают правильность его положения.

Выбирая размер бедренного компонента, учитывают следующие факторы:

- размер бедренного компонента не должен быть меньше удалённого, даже если он идеально подходит к оставшейся кости (исключением является ситуация, когда в ходе первичного эндопротезирования был имплантирован слишком большой бедренный компонент, ограничивавший функцию сустава). Обычно он превышает имплантированный ранее, та как в ходе ревизионного вмешательства происходит потеря губчатой кости, особенно задних отделов мыщелков бедра, и для восстановления сгибательного промежутка требуется феморальный компонент большего размера;

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

- при выборе размера бедренного компонента следует ориентироваться на достижение стабильности коленного сустава при сгибании, то есть воссоздание сгибательного промежутка, восстанавливая как анатомические контуры мыщелков бедренной кости, так и равномерное натяжение капсульно-связочных образований. Для этого используют боковые контурные лекала, позволявшие определить высоту суставной линии при сгибании;

- бедренный компонент не должен выступать за надмыщелки бедренной кости, оказывая давление на мягкие ткани, даже если он оптимально стабилизирует и выравнивает сгибательный промежуток.

Обработку бедренной кости начинают вскрытием костно-мозгового канала. Точку вскрытия определяют пальпируя переход диафиза бедренной кости в метафиз, дополнительно ориентируясь по рентгенограммам. Рассверливают костно-мозговой канал увеличивающимися в диаметре развёртками на необходимую глубину до достижения плотного эндостального контакта.

К развёртке через адаптеры присоединяют передне-задний резекторный блок выбранного размера. Определяют правильную ротацию бедренного компонента. Она крайне важна для стабильности и движений в суставе, а также нормального функционирования разгибательного аппарата. Лучшим ориентиром являются надмыщелки бедренной кости, то есть места прикрепления коллатеральных связок, однако иногда их трудно обнаружить и пальпировать из-за разрастания рубцовой ткани, а при F3 дефектах, зачастую, они разрушены патологическим процессом. Для устранения внутренней ротации используют модульные блоки, подкладываемые под задний отдел латерального мыщелка бедренной кости, так как они способствуют восстановлению нормальной кинематики коленного сустава и восполняют дефицит костной ткани.

Данный этап является важным и в плане подтверждения правильного выбора размера бедренного компонента: если при F1 дефектах предполагают имплантацию стандартного полусвязанного эндопротеза, то оценивают уровень передней резекции бедренной кости, избегая запила, и количество кости, удаляемой из задних отделов – оно должно быть минимальным. Наличие F2А, F2В и F3 дефектов предполагает использование металлических модульных блоков под дистальным или задним фланцами эндопротеза или костно-пластическое их возмещение, необходимость прямой или офсетной интрамедуллярной ножки для оптимального покрытия спилов, избегания переднего запила и минимальной резекции кости задних отделов мыщелков.

Высота суставной линии при сгибании должна располагаться на 2 см выше верхушки головки малоберцовой кости, 1 см дистальнее нижнего полюса надколенника (если связка надколенника не контрагирована, то есть сохранена её естественная длинна) или 3 см дистальнее медиального надмыщелка бедренной кости.

Убедившись в правильности выбранного размера бедренного компонента и его адекватном ротационном положении, фиксируют резекторный блок шпильками, выполняют передний и задний спилы. Резекцию задних мыщелков проводят по прорезям, соответствующим размеру компонента или под задние модульные блоки 5 или 10 мм, если потеря кости больше максимального заместительного блока, то необходима костная пластика. Оставшиеся после спила дефекты костной ткани под передним фланцем эндопротеза восполняют костными ауто - или  аллотрансплантатами, отмоделировав их и помещая в зону дефекта непосредственно перед окончательной установкой компонента.

Третий этап - стабилизации коленного сустава при разгибании –подразумевает достижение следующих основных целей: полное разгибание коленного сустава, нормальная ось конечности (степень вальгусного отклонения бедренной кости), адекватная стабильность во фронтальной плоскости (к варизирующим и вальгизирующим нагрузкам), нормальный уровень суставной линии.

Вначале выполняют дистальную резекцию мыщелков бедренной кости. Для этого вводят интрамедуллярный стержень или примерочную ножку с адаптором, шпильками фиксируют дистальный резекторный блок к бедренной кости. Лекалом определяют минимальный уровень резекции, смещая при необходимости резекторный блок дистально или проксимально. При F1 дефектах выполняют «освежающую» резекцию 1-2 мм кости, при F2А и F2В дефектах целесообразно применение дистальных металлических модульных блоков высотой 5, 10 или 15 мм, а если этого недостаточно, то необходима костная аллопластика. Перед выполнением дистального спила устанавливают приблизительный уровень суставной линии после имплантации бедренного компонента: оптимальным ориентиром являлся внутренний надмыщелок бедренной кости -  с учётом толщины бедренного компонента (8-9 мм) спил не должен проходить менее чем на 2 см ниже его верхушки, в противном случае для выравнивания уровня суставной линии возникнет необходимость дистального смещения бедренного компонента. Через соответствующие прорези выполняют дистальную резекцию.

Если дистальные модульные металлические блоки при F2А, F2В и F3 дефектах не позволяют добиться желаемого уровня суставной линии, то приступают к костной аллопластике дефектов.

  Костную пластику поражённого мыщелка выполняют следующим образом:

  - осуществляют резекцию плато менее поражённого мыщелка, дистальный резекторный блок смещают проксимально и выполняют спил более поражённого мыщелка для создания максимально возможной опоры аллотрансплантату, временно снимают резекторный блок;

  - моделируют аллотрансплантат (губчато-кортикальную кость или головку бедренной кости), адаптируют его к дистальному спилу материнской кости, фиксируют аллотрансплантат спицами или винтами;

  - помещают на шпильки дистальный резекторный блок, определяют необходимую высоту резекции аллотрансплантата (ориентируясь на уровень суставной линии), выполняют его резекцию (рис. 21);

 

 

Рис. 21. Этапы дистальной резекции аллотрансплантатов.

  - удалив дистальный резекторный блок, к интрамедуллярной развёртке или примерочной ножке повторно прикрепляют передне-задний резекторный блок и введя их в костно-мозговой канал, выполняют задний и передний спилы аллотрансплантата;

  - при оставшемся по периферии бедренной кости кортикальном слое предпочтительнее использовать аллотрансплантаты головок бедренной кости. Фрезами для имплантации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава высверливают полости для помещения аллотрансплантатов на глубину сохранной губчатой кости мыщелка. Выбирают оптимально подходящую по размерам созданной впадины головку аллотрансплантата бедренной кости, из неё удаляют хрящевой покров, придают максимально подходящую к материнскому ложу форму, сверлом 1 мм диаметром формируют множественные каналы для стимуляции прорастания в них кости реципиента. Импактируют головку или её половину в имеющийся дефект мыщелка (дефекты обоих мыщелков восполняют распиленной пополам головкой), аллотрансплантат временно фиксируют двумя-тремя спицами, проведенными в разных направлениях или винтами. Повторно вводят интрамедуллярную развёртку на необходимую глубину,  выполняют резекцию воссозданных мыщелков через соответствующие прорези передне-заднего и дистального резекторных блоков (рис. 22).

Рис. 22. Реконструкция мыщелков бедренной кости аллотрансплантатами головок бедренной кости. 

  Завершающим этапом реконструкции бедренной кости является выполнение переднего и заднего косых спилов и резекция центральной кости под межмыщелковый бокс.

Перед их выполнением необходимо повторно проверить соразмерность сгибательного и разгибательного промежутков с помощью размерных вставок, контролируя уровень суставной лини по вышеуказанным ориентирам, достижение сгибания до 90 градусов и полного разгибания голени, медиально-латеральную стабильность сустава в указанных положениях. Несоответствие любого из вышеназванных критериев требует коррекции выполненных спилов, мягкотканого релиза, либо выбора модели эндопротеза с большей степенью механической связанности.

  Выполнив все спилы, имплантируют примерочный бедренный компонент, оценивают ось конечности, амплитуду движений в суставе и его стабильность при различных углах сгибания голени и оптимальном размере вкладыша (рис. 23).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9