- в соответствие с описанными выше принципами, осуществляют резекцию плато менее поражённого мыщелка и по вертикальной прорези резекторной головки выполняют вертикальный пропил;
- резекторную головку смещают дистально и выполняют горизонтальный спил более поражённого мыщелка для создания максимально возможной опоры аллотрансплантату, временно её снимают;
- моделируют аллотрансплантат (губчато-кортикальную часть соответствующего мыщелка большеберцовой кости или головку бедренной кости), адаптируют его к дистальному и вертикальному спилам материнской кости, интрамедуллярной развёртке, фиксируют аллотрансплантат двумя винтами, направляя их вертикально или косо сверху вниз кпереди и кзади от интрамедуллярной фрезы;
- через адаптеры прикрепляют к развёртке большеберцовую резекторную головку, глубина резекции аллотрансплантата должна соответствовать уровню резекции менее поражённого мыщелка большеберцовой кости, через соответствующую прорезь выполняют опил;
- удалив резекторную головку и интрамедуллярную развёртку, выполняют окончательную обработку воссозданного плато большеберцовой кости. Если ревизионная система предусматривает использование интрамедуллярной офсетной ножки, то с помощью эксцентричной или симметричной втулки и примерочного большеберцового плато-направителя выбирают оптимальное покрытие большеберцового плато. При имплантации эндопротезов, не располагающих офсетными ножками, размер большеберцового компонента устанавливается с целью достичь максимального покрытия воссозданного большеберцового плато и избежать выступания металлического компонента более 1-2 мм над костью. В выбранном положении фиксируют примерочное большеберцовое плато шпильками, уточняют его ротационное положение (центр тибиального компонента должен соответствовать внутренней трети бугристости большеберцовой кости, экстрамедуллярный стержень ориентирован на первый межпальцевой промежуток стопы), рашпилями проводят окончательную обработку кости под киль тибиального компонента.
При большом центральном дефекте плато большеберцовой кости оптимальным методом воссоздания большеберцового плато и создания опоры ревизионному компоненту является применение модульной системы с метафизарными тибиальными втулками или конусами. Первым этапом рассверливают костно-мозговой канал большеберцовой кости увеличивающимися в диаметре развёртками на необходимую глубину до достижения плотного эндостального контакта. После этого выполняют сверление с использованием примерочной ножки определённого диаметра и тибиальной метаэпифизарной фрезы на установленную глубину (рис. 13).
Рис. 13. Обработка большеберцовой кости тибиальной метаэпифизарной фрезой.
Далее фрезу заменяют на тибиальные рашпили увеличивающегося диаметра, погружая их на нужную глубину, и добиваясь оптимального заполнения центрального дефекта большеберцовой кости метафизарной втулкой. Резекцию плато производят на уровне втулки, имплантируют примерочный большеберцовый компонент с втулкой и интрамедуллярной ножкой (рис. 14).
а 
б
в 
г
Рис. 14. Этапы операции: а – обработка большеберцовой кости тибиальным рашпилем, б – рашпиль с примерочной интрамедуллярной ножкой расположен в центральном дефекте большеберцовой кости, в – освежащий опил плато по верхнему краю рашпиля, г – имплантация примерочных компонентов.
Пористое покрытие втулки обеспечивает врастание в неё кости, цементирование осуществляется только по нижней поверхности тибиального плато. Для предотвращения скопления крови в оставшихся полостях, перед имплантацией эндопротеза их заполняют губчатой аллокостью.
Несколько иная хирургическая техника используется при имплантации тибиальных танталовых конусов. После рассверливания костно-мозгового канала большеберцовой кости и выполнения освежающего опила большеберцового плато через прорези интрамедуллярой резекторной головки, используя примерочные образцы выбирают оптимальный по размеру и форме конус. Далее с помощью фрез и остеотомов подготавливают оптимальное соприкосновение конуса с материнской костью. Оставшиеся полости заполняют ауто - или аллокостью. После пробной сборки примерочных компонентов эндопротеза и подтверждения желаемого результата осуществляют окончательную имплантацию компонентов. При этом танталовый конус имплантируют пресс-фит, а тибиальный компонент с ножкой устанавливают с использованием костного цемента (рис. 15, 16).
а б в
Рис. 15. Схема имплантации танталовых тибиальных конусов: а – выбор размера и формы конуса, б – имплантация примерочного конуса (оставшиеся периферические полости должны быть заполнены ауто - или аллокостью), в – окончательная имплантация большеберцового компонента (конус пресс-фит, компонент на цементе).
а 
б
Рис. 16. Обширный центральный дефект большеберцовой кости компенсирован большеберцовым танталовым конусом: а – интраоперационная фотография, б – послеоперационные рентгенограммы коленного сустава.
При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы, соответствующей Т2В и Т3 типу повреждения, прочную опору большеберцовому компоненту возможно создать применив различные варианты костной аллопластики.
При оставшемся по периферии большеберцовой кости кортикальном слое предпочтительнее использовать аллотрансплантаты головок бедренной кости. Фрезами для имплантации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава высверливают полости для помещения аллотрансплантатов на глубину сохранной губчатой кости мыщелка (рис. 17).
а 
б
Рис. 17. Подготовка губчатой кости большеберцового метаэпифиза для имплантации аллотрансплантатов головок бедренной кости: а – обработка кости вертлужной фрезой, б – вид после обработки большеберцовой кости двумя фрезами.
Выбирают оптимально подходящую по размерам созданной впадины головку аллотрансплантата бедренной кости, из неё удаляют хрящевой покров, придают максимально подходящую к материнскому ложу форму (проще всего этот приём выполнять фрезами, идентичными используемым для обработка вертлужной впадины, имеющими зубцы на внутренней поверхности), сверлом 1 мм диаметром формируют множественные каналы для стимуляции прорастания в них кости реципиента. Импактируют головку или её половину в имеющийся дефект мыщелка (дефекты обоих мыщелков восполняют двумя головками или распиленной пополам головкой), аллотрансплантат временно фиксируют двумя-тремя спицами, проведенными в разных направлениях или винтами (рис. 18).
Рис. 18. Аллотрансплантаты головок бедренной кости импактированы в подготовленные ложа.
Повторно вводят интрамедуллярную развёртку на необходимую глубину, выполняют резекцию воссозданных мыщелков через соответствующие прорези большеберцовой резекторной головки (рис. 19).
Рис.19. Восстановленный метаэпифиз большеберцовой кости аллотрансплантатами головок бедренной кости.
При использовании структурного аллотрансплантата проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по завершении рассверливания костно-мозгового канала обрабатывают оставшийся метаэпифиз большеберцовой материнской кости, стараясь придать спилам горизонтальную плоскость, реже другую форму, максимально бережно относясь к оставшейся кости. Далее с помощью костных кусачек и рашпилей поэтапно моделируют дистальную поверхность аллотрансплантата, максимально адаптируя её к материнскому ложу (рис. 2, а) или выполняя его остеотомию, соответствующую форме оставшегося метаэпифиза (прямую или ступенеобразную в необходимой плоскости). Аллотрансплантат импактируют костной накладкой, временно фиксируют спицами или винтами (рис. 20, б). Повторно вводят интрамедуллярную развёртку, присоединяют к ней большеберцовую резекторную головку, выполняют проксимальный спил (рис. 20, в).
б
а
в г
Рис. 20. Структурный аллотрансплантат большеберцовой кости: а – моделирован к «материнскому» ложу; б - фиксирован к «материнскому» ложу, в – выполнен проксимальный спил аллотрансплантата, г - имплантирован примерочный большеберцовый компонент.
При использовании ревизионных систем с офсетной интрамедуллярной ножкой с помощью эксцентричной или симметричной втулки и примерочного большеберцового плато-направителя выбирают оптимальное покрытие большеберцового плато. При имплантации эндопротезов не располагающих офсетными ножками размер большеберцового компонента устанавливают, стараясь достичь максимального покрытия воссозданного большеберцового плато и избежать выступания металлического компонента более 1-2 мм над костью. Фиксируют примерочное большеберцовое плато шпильками, уточняют его ротационное положение, рашпилями проводят окончательную обработку кости под киль тибиального компонента.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
